Point saillants : Virus de la grippe H7N9 : Dix questions et réponses à l’intention des décideurs en santé publique au Canada

Dernière mise à jour le May 27, 2013

Archivé: pour référence seulement

ISBN : 978-0-9920071-5-7

Que sont les Points saillants? Pour savoir davantage sur la manière dont on recueille l’information, voir notre page dédiée au but et aux méthodes de nos Points saillants.

Y a-t-il eu une définition de cas établie aux fins de surveillance?

 COMMENTAIRE :

En raison des différences existant entre les définitions de cas et les indications pour les analyses, il devient difficile de comparer les résultats dans diverses situations, surtout si les protocoles d’analyse et les classifications de cas ne sont pas précisés dans les rapports de surveillance ou autres types de documentation. Par exemple, en Europe, seuls les patients nécessitant une hospitalisation sont testés, tandis qu’en Chine et aux États-Unis, tout patient qui présente des symptômes semblables à ceux de la grippe peut être testé pour le virus et classé comme étant un cas confirmé si les résultats de laboratoire sont positifs. Au Canada, les autorités en santé publique devraient songer à réviser et à clarifier les définitions de cas qui seront utilisées au pays, y compris les catégories de gravité, ce qui pourrait servir de guide pour assurer la surveillance et les examens de façon systématique ou au cas par cas.

Chine

Pour les enquêtes sur les cas d’infection d’humains par le virus H7N9 en Chine, le Centre chinois de contrôle et de prévention des maladies (CDC) a élaboré des définitions de cas basées sur les définitions recommandées par l’OMS en 2006 pour l’infection par le virus H5N1. [Traductions libres ci-dessous]

Un cas suspect (ou soupçonné) a été défini comme désignant une personne qui présente des troubles aigus et inexpliqués des voies respiratoires inférieures avec fièvre (38 °C et plus), toux, essoufflement ou difficulté à respirer, infiltration ou signes de pneumonie aiguë visibles sur radiographie thoracique et signes d’insuffisance respiratoire (hypoxémie, tachypnée sévère) ET

a. Une confirmation en laboratoire d’infection par le virus de la grippe de type A, mais insuffisance de preuves de laboratoire pour confirmer la présence du virus H7N9 à cause du manque d’échantillons, OU

b. Un lien épidémiologique entre le patient et un cas d’infection par le H7N9 confirmé, mais en l’absence d’échantillon de sécrétions des voies respiratoires pour identifier le H7N9.

Un cas confirmé désigne un patient avec syndrome grippal, ou un cas suspect dont les résultats de tests sur les échantillons de sécrétions du tractus respiratoire sont positifs pour le virus H7N9, par l’une des méthodes suivantes :

a. Isolement du virus H7N9 ou résultats positifs pour H7N9 par la technique RT-PCR (réaction en chaîne de la transcriptase inverse en temps réel), OU

b. Une multiplication par quatre ou plus du titre d’anticorps contre le virus H7N9 trouvé au moyen de tests sur un échantillon de sérum prélevé en phase aiguë (7 jours ou moins après l’apparition de symptômes) et sur un échantillon de sérum en phase de convalescence, soit au moins deux semaines plus tard.

États-Unis

Le 5 avril 2013, les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis (US CDC) ont publié un guide provisoire pour les investigations de cas humains d’infection par le virus H7N9 aux États-Unis. Les CDC font les recommandations suivantes : [Traduction libre]

Un cas confirmé désigne un patient atteint d’une infection par le nouveau virus de la grippe de type A(H7N9) qui est confirmé par un laboratoire des US CDC, ou un laboratoire de santé publique accrédité par les CDC qui utilise des méthodes approuvées par les CDC et le CSTE (Council of State and Territorial Epidemiologists).

Un cas probable désigne un patient présentant des symptômes compatibles avec la grippe, dont les tests de laboratoire sont positifs pour le virus de la grippe de type A, négatifs pour le sous-type H1, négatifs pour H1pdm09 et négatifs pour H3 par la RT-PCR (réaction en chaîne de la transcriptase inverse en temps réel), donc pour qui on ne peut déterminer le sous-type.

Un cas sous investigation désigne un patient présentant des symptômes compatibles avec la grippe qui répond à l’un des deux critères d’exposition ci-dessous et pour lequel la confirmation du laboratoire n’est pas connue ou est en cours, ou dont les résultats d’examens ne fournissent pas un niveau de détail suffisant pour confirmer l’infection à un nouveau virus de la grippe A.

a. Un patient qui a eu des contacts récemment (dans les 10 jours précédant l’apparition de symptômes) avec un cas confirmé ou probable d’infection par un nouveau virus de la grippe de type A(H7N9); OU

b. Un patient ayant séjourné récemment (dans les 10 jours précédant l’apparition de symptômes) dans un pays où des cas humains d’infection au virus de la grippe A(H7N9) ont été détectés récemment, ou des cas de transmission du virus de la grippe A(H7N9) entre animaux. (N.B. : Depuis la publication de la présente directive, ce critère n’a pas changé et s’applique seulement aux voyageurs qui ont visité la Chine).

Europe

De même, le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC) recommandait (le 26 avril 2013) que les personnes répondant à la fois aux critères cliniques et d’exposition de passent des examens pour détecter le virus H7N9.

Critères cliniques :

Infection respiratoire aiguë sévère (SARI) avec symptômes apparus dans les 10 derniers jours :

a. Fièvre (enregistrée de 38 °C ou plus) ou notion de fièvre, ET

b. Toux, ET c. Nécessitant l’hospitalisation pour soins cliniques.

Critères d’exposition :

a. Voyage récent (dans les 10 jours précédant l’apparition de symptômes) vers une région à risque où des cas humains de grippe aviaire de type A(H7N9) ont été signalés, ou lorsqu’il y a transmission du virus de la grippe A(H7N9) d’un animal à un autre, OU

b. Contact étroit avec un cas confirmé (dans les 10 jours précédant l’apparition de symptômes).

En soi, un cas confirmé désigne un patient pour lequel l’acide nucléique du virus de la grippe aviaire A(H7N9) a été détecté par la méthode RT-PCR, conformément aux directives du Bureau régional de l’OMS/Europe. L’organisme n’a pas établi de définitions de cas probable ou possible.

Canada

Les auteurs de la présente revue n’ont pas relevé de définitions précises pour les cas humains d’infection par le virus A(H7N9) au Canada.

 

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Quel est le taux de gravité estimé?

a. Le dernier rapport de l’OMS (mise à jour du 10 mai) faisait état de 36 décès survenus parmi les 131 cas confirmés en laboratoire.

b. Dans un rapport précédent de la mission conjointe Chine-OMS, les 2/3 des 77 premiers cas confirmés (pour lesquels des données sont disponibles) ont développé une pneumonie sévère et ont eu besoin d’assistance ventilatoire en unité de soins intensifs.

http://www.who.int/influenza/human_animal_interf ace/influenza_h7n9/ChinaH7N9JointMissionReport20 13u.pdf

Commentaire :

Bien que le fait ne soit pas explicitement mentionné, on pourrait conclure au décès des patients dans le tiers de ces cas sévères.

c. Le 10 mai dernier, l’OMS signalait que la surveillance et les analyses effectuées chez les personnes (plus de 2000) entrées en contact avec des cas confirmés ont mené à la détection de « peu de cas d’infection ».

http://www.who.int/influenza/human_animal_interf ace/influenza_h7n9/RiskAssessment_H7N9_10May1 3.pdf

Commentaire :

Le rapport ne précise pas si ces quelques personnes « infectées » par contact avec des cas confirmés étaient asymptomatiques ou malades.

d. L’OMS a également indiqué que seulement six infections par le H7N9 ont été détectées parmi les 20 000 patients présentant des symptômes légers.

Commentaire :

Il n’est pas précisé quels sont les tests qui ont été utilisés ou quelle était l’approche analytique (nombre de jours après l’apparition des symptômes, etc.). Le terme « infection » (par opposition à « colonisation ») désigne habituellement des signes d’une réponse immunitaire (formation d’anticorps) qui devraient inciter à pousser davantage l’investigation lorsque le simple écouvillonnage du nasopharynx est positif, mais l’évaluation des risques faite par l’OMS (10 mai) ne le précise pas.

Commentaire :

Les données sont incomplètes concernant les éléments de référence (dénominateurs) tels que le nombre total ou la proportion de contacts asymptomatiques et de cas de syndrome grippal léger qui ont été testés au moyen d’analyses appropriées et en temps utile. S’il existe un biais analytique (plus de tests positifs ou plus de probabilités que le test soit positif—en raison du type d’analyse, de la fréquence ou du moment où le test est effectué) résultant en un nombre accru de cas sévères, le taux de mortalité de 32/131 = 27 % peut être une indication surestimée de la véritable gravité de la maladie associée à l’infection par ce virus.

Commentaire :

Bien qu’il semble normal et prudent de se préoccuper du nombre de cas et de décès survenus en Chine durant les trois premiers mois de cette flambée apparente (en comparaison avec l’infection par le H5N1), les principales sources d’information n’ont pas précisé quelle proportion du total des décès en Chine (environ 2,3 millions de personnes en trois mois) est liée (d’un point de vue endémique) avec une infection respiratoire aiguë sévère (SARI) non diagnostiquée. En d’autres termes, environ un décès sur 63 000 dans toute la Chine a été associé au virus H7N9.

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Qui est à risque élevé d’être gravement malade?

a. Les descriptions de l’épidémiologie des cas n’ont pas été classées selon leur sévérité ou le décès. La fourchette d’âge est comprise entre deux et 89 ans, avec une médiane à 62 ans pour tous les cas (légers, sévères ou mortels). La prévalence de maladies chroniques est considérée comme étant typique chez les Chinois de cet âge médian. Il y a plus de deux fois plus d’hommes que de femmes atteints. Cette tendance est considérée comme étant assez différente des cas d’infections au H5N1, pour lesquels l’âge médian était moins élevé et la distribution plus égale entre hommes et femmes.

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Quelle est l’histoire naturelle d’un cas typique d’infection et quelle est l’efficacité des soins et traitements?

a. À partir d’un scénario d’exposition à des volailles vivantes au marché, la période d’incubation est estimée à sept jours.

b. Les premiers signes et symptômes apparus étaient le plus souvent semblables à ceux d’une grippe. Les cas graves se caractérisent par une dégradation rapide de la santé, qui aboutit à une insuffisance respiratoire aiguë. Une hypoxémie réfractaire et une insuffisance multiple des organes ont été les principales causes de décès.

c. Environ les 2/3 des 77 premiers cas confirmés (pour lesquels des données sont disponibles) ont développé une pneumonie sévère et on eu besoin d’assistance ventilatoire en unité de soins intensifs.

Commentaire : Bien que le fait ne soit pas explicitement mentionné, on peut conclure au décès des patients dans le tiers environ de ces cas sévères.

d. Bien que les données probantes soient limitées concernant l’efficacité des inhibiteurs de la neuraminidase, l’utilisation précoce d’antiviraux a été associée à une amélioration des résultats obtenus, et des études in vitro confirment la sensibilité du virus aux inhibiteurs de la neuraminidase.

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Quelle était la source de contamination initiale et quels étaient les modes de transmission de l’infection?

a. Ce virus H7N9 présente une combinaison de gènes qui n’a jamais été identifiée auparavant (avec des méthodes d’analyse modernes) chez des virus provenant d’oiseaux, d’humains ou de quelque autre espèce. Il s’agit d’une forme de grippe aviaire comportant des séquences de gènes issues de virus de la grippe touchant les mammifères et qui ont causé des problèmes limités chez des volailles. Jusqu’en février 2013, il n’y avait aucun cas humain connu d’infection associée à ce virus.

b. Certaines mentions de la présence de ce virus dans un marché de volailles vivantes, mais pas dans des fermes de volaille. Les marchés de volailles vivantes sont considérés comme étant une source possible d’infection des humains, ce qui corroborerait les données selon lesquelles dans plus des 2/3 des 77 premiers cas signalés, il y aurait eu « des contacts récents avec des volailles vivantes et dans des marchés de volaille vivante ».

Commentaire :

Aucune mention n’a été trouvée comparant avec un groupe témoin les taux d’exposition à des volailles vivantes, et aucune mention décrivant le type d’exposition particulier à des volailles vivantes.

c. Il n’y a pas suffisamment de données prouvant qu’il y aurait une transmission soutenue ou importante (si jamais il y a transmission) d’humain à humain. Le 10 mai, l’OMS a indiqué que la surveillance et les analyses menées auprès des personnes entrées en contact (plus de 2000 personnes) avec des cas confirmés n’ont permis de détecter que peu d’infections.

Commentaire :

Le type d’exposition d’humains par contact n’a pas été clairement défini, mais cela laisse supposer un R0 très faible pour les cas symptomatiques.

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Quels sont les sources de contamination et les modes de transmission actuels de l’infection?

a. Bien qu’il y ait eu au moins trois « groupes familiaux » identifiés, les données probantes disponibles ne sont pas suffisantes pour conclure qu’il y a eu transmission de personne à personne.

b. Selon le rapport de la mission conjointe Chine-OMS qui a visité la Chine du 18 au 24 avril, aucun nouveau cas n’a été signalé à Shanghai où les symptômes seraient apparus après le 13 avril, soit une semaine après la fermeture des marchés de volailles vivantes à Shanghai le 6 avril.

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Que sait-on au sujet de la « courbe épidémique »?

a. Dans le premier cas signalé, les symptômes sont apparus le 19 février 2013.

Date Cas Décès
Février 2 2
Mars 30 12
Avril 87 7
Mai jusqu’à aujourd’hui 2 0
Mois d’apparition des symptômes inconnu 10 11

b. Au 17 mai, il n’y avait aucun nouveau cas humain confirmé en laboratoire notifié à l’OMS depuis le 8 mai 2013, ce qui laisse entendre une diminution du taux d’incidence des cas notifiés dont les tests de laboratoire sont positifs et qui sont associés à ce virus.

http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/influenza_h7n9/06_ReportWebH7N9Number. pdf

Commentaire :

Malgré l’apparente « accalmie » dans les notifications de nouveaux cas d’infection par le H7N9, il est trop tôt pour conclure l’évolution future de ce virus grippal apparemment nouveau. Une surveillance raisonnable semble justifiée pour l’instant au Canada et à l’échelle mondiale.

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Quelle est l’ampleur de la propagation géographique observée?

a. Jusqu’à présent, il n’y a aucune indication de cas d’exposition survenus en dehors de la Chine. Le seul cas signalé ailleurs (Taïwan) aurait été exposé au virus, selon les autorités sanitaires, dans la région continentale de la Chine. Aucune évidence de cas humains ou animaux n’a été signalée en dehors de la Chine, mais la portée des activités de surveillance et d’analyse dans les autres pays n’a pas été décrite ni évaluée; « l’absence de preuves n’est pas preuve d’absence [d’infection] ».

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Quels sont les défis et possibilités que peut présenter la surveillance immédiate au Canada?

a. L’OMS ne préconise pas de dépistage particulier aux points d’entrée.

b. Des tests PCR et des réactifs d’analyse sérologique ont été mis au point, permettant de tester, respectivement, la colonisation et l’infection.

c. Des définitions de cas, des protocoles de diagnostic et des directives exigeant des rapports de santé publique sont en place au Canada et dans bien des pays depuis de nombreuses années, en particulier depuis l’éclosion du SRAS, pour les cas d’infection respiratoire aiguë sévère, où les tests diagnostiques systématiques sont négatifs.

Commentaire :

Une communication adressée aux médecins concernés leur rappelant les protocoles pour les infections respiratoires aiguës (IRA), combinée à un niveau approprié de soins primaires systématiques et à l’analyse d’échantillons animaux, devrait assurer la détection rapide de la présence du virus de la grippe H7N9 ou d’autres agents nouveaux ou connus responsables d’IRA au Canada.

 

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Quels sont les défis et possibilités que peut présenter l’élaboration de stratégies efficaces de prévention et de contrôle au Canada actuellement?

a. Pour l’instant, l’OMS n’a recommandé aucune restriction dans les voyages ou les échanges commerciaux.

Commentaire :

En plus des politiques et protocoles de surveillance mentionnés précédemment au numéro 9, les pratiques d’hygiène usuelles et courantes dans les lieux communautaires et les milieux de soins de santé doivent être appropriées et disponibles afin de parer à cette menace qui, pour l’instant, semble assez éloignée. Il ne semble pas y avoir d’indications justifiant des investissements majeurs des gouvernements dans l’élaboration d’un vaccin spécifique pour le virus de la grippe H7N9, ni pour un usage accru de médicaments antiviraux dans les cas non sévères de syndrome grippal.

L’information fournie aux présentes aux fins de transmission des connaissances a été obtenue à partir de rapports affichés sur le Web par des organisations officielles, à savoir l’OMS, la Commission conjointe Chine-OMS sur l’infection humaine par le virus de grippe aviaire A(H7N9), les US Centers for Disease Control, le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies et l’Agence de la santé publique du Canada.

Les commentaires ajoutés expriment l’opinion du Dr Joel Kettner, directeur scientifique, Centre de collaboration nationale des maladies infectieuses.

 

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