Ce webinaire sur la grippe saisonnière a débuté avec mot d’ouverture de l’administratrice en chef de la santé publique du Canada, Dre Theresa Tam. Durant le webinaire, les participants ont pu poser des questions; certaines ont été répondues par les présentateurs lors de la séance de questions tandis que d’autres ont été répondues par écrit.
TRANSCRIPTION
Dre Theresa Tam, Administratrice en chef de la santé publique du Canada : Bonjour. Je suis ravi d’avoir l’occasion de présenter ce webinaire. Le Comité consultatif national de l’immunisation, le CCNI, et l’Association pour la microbiologie médicale et l’infectiologie Canada, AMMI Canada, fournissent une orientation fondamentale à nos efforts globaux visant à réduire le fardeau de la grippe au Canada.
Vous recevrez sous peu un aperçu de la déclaration de 2018 et de 2019 du CCNI sur les vaccins antigrippaux saisonniers. Vous entendrez également parler des recommandations de l’AMMI Canada sur le traitement de la grippe au moyen de médicaments antiviraux.
À cette période de l’année, nous devons tous être prêts à fournir des renseignements à jour pour répondre aux questions qui préoccupent nos patients. Le webinaire d’aujourd’hui est donc une occasion importante de poser des questions et de discuter des pratiques exemplaires en matière de prévention et de contrôle de la grippe et de ses complications.
Nous savons tous qu’en plus de bonnes pratiques d’hygiène, la vaccination est la meilleure ligne de protection pour prévenir l’infection par la grippe. Le vaccin antigrippal aide à réduire les maladies et les hospitalisations, à protéger les femmes enceintes pendant et après la grossesse et à sauver des vies chez les enfants. La grippe n’est pas une maladie banale, puisqu’elle entraîne plus de 12 000 hospitalisations et 3 500 décès par année au Canada.
De plus, une étude récente a révélé un lien entre la grippe et les crises cardiaques, particulièrement au cours des sept premiers jours de la maladie. Au cours des périodes de grippe grave, nous constatons également un fardeau accru pour le système de soins de santé, les salles d’urgences se remplissant et l’annulation des chirurgies électives.
Comme vous le savez, étant donné la tendance des virus de la grippe à une dérive antigénique, nous ne pouvons pas déterminer à l’avance quelles souches prédomineront. Pour cette année, d’après les données de surveillance mondiales, de nouvelles composantes de la grippe A H3N2 et de la grippe B/Victoria ont été sélectionnées pour le vaccin de l’hémisphère nord de cette saison.
Bien que nous ne sachions pas quelle sera l’efficacité du vaccin avant que la saison soit bien avancée, même un vaccin qui ne donne pas de bons résultats offre quand même des avantages. Bien que les efforts de vaccination déployés dans la plupart des cas pour prévenir l’infection puissent être sous-optimaux, le vaccin peut tout de même réduire la gravité des symptômes et des résultats de la grippe.
Nous en venons maintenant à la partie qui vous concerne. Une recommandation de vaccination d’un professionnel de soins de santé demeure l’un des facteurs les plus importants dans la décision d’un patient de se faire vacciner ou non. Vous jouez un rôle clé dans l’éducation de vos patients sur l’importance de la vaccination et en prescrivant des traitements antiviraux.
Ce webinaire vise à vous fournir le matériel dont vous avez besoin pour agir comme source fiable d’information sur la prévention et le traitement de la grippe. J’espère que ces renseignements vous seront utiles. Assurez-vous que nos experts de la grippe répondent à vos questions brûlantes.
Enfin, j’aimerais remercier le Centre de collaboration nationale des maladies infectieuses et l’équipe de l’Agence de la santé publique du Canada d’avoir collaboré à cet événement. Merci de votre participation. Merci.
Alexandra Wierzbowski, CCNMI : Merci beaucoup, Dr [Tam], de présenter le webinaire d’aujourd’hui. Sans plus tarder, je souhaite la bienvenue à nos conférenciers et j’invite le Dr Evans à prendre le microphone et commencer notre présentation.
Dr Gerald Evans : Merci beaucoup, Alexandra. J’attends que la première diapositive soit affichée. Voilà. Je vais donc commencer mon exposé d’aujourd’hui en parlant un peu du fardeau de la grippe saisonnière au Canada. Je suis sûr que bon nombre des participants au webinaire d’aujourd’hui le savent, mais nous reconnaissons certainement que la grippe saisonnière impose un fardeau important à la société en général, et certainement au système de soins de santé.
La grippe est une maladie respiratoire causée par les virus de l’influenza. Bien qu’elle puisse se manifester par des symptômes légers chez certains patients, en particulier les personnes qui ont été exposées à des souches ou qui ont été vaccinées, il est beaucoup plus fréquent qu’elle entraîne une maladie grave, et elle entraîne très souvent un absentéisme scolaire important et des journées de travail perdues.
La grippe se produit avec une régularité frappante. Elle est saisonnière au Canada et frappe de façon imprévisible à la fin de l’automne et au début du printemps. Il y a des épidémies au Canada chaque année, et les éclosions dans certaines régions peuvent être assez profondes. Elle frappe habituellement dans l’hémisphère nord où l’activité au Canada est faible au printemps et en été et elle commence à augmenter avec les mois plus froids qui s’ensuivent. Et bien sûr, à l’inverse, dans l’hémisphère sud, elle frappe généralement au milieu de l’année; en juin, en juillet et en août.
Le graphique que vous voyez sur cette diapositive indique l’activité saisonnière de l’année dernière, ainsi qu’une sorte de moyenne. Il est fondé sur les rapports de syndromes grippaux et les consultations de praticiens et d’organisations [inintelligible]. L’année dernière, 2017-2018, a été une année particulièrement difficile. Je pense que beaucoup d’entre vous qui travailliez l’an dernier savent que le H3N2 a prédominé durant l’année et qu’il y a eu des répercussions importantes sur la mortalité et l’utilisation des soins de santé.
Comme je l’ai mentionné, l’éventail des maladies liées à la grippe peut varier de bénigne à plus grave et complexe. Pour la plupart des cliniciens chevronnés, il est très facile de détecter la grippe. Elle se présente habituellement par une fièvre soudaine, une toux et des myalgies, des symptômes suffisamment intenses pour que beaucoup de gens puissent vous dire à l’heure près quand la maladie a frappé.
Les autres symptômes courants comprennent des maux de tête, des frissons, une fatigue marquée et une lassitude, une perte d’appétit et, à l’occasion, un mal de gorge. En présence de la grippe, il est très facile de voir en quoi elle est différente des types habituels de maladies respiratoires qui sévissent fréquemment en hiver au Canada.
La grippe est-elle grave? Elle est très grave. Il s’agit d’une maladie qui dure beaucoup plus longtemps qu’une infection typique des voies respiratoires supérieures causée par les virus du rhume et peut durer jusqu’à une semaine et demie à deux semaines dans certains cas. Et elle peut rendre gravement malade.
Nous reconnaissons que de graves complications liées à la grippe peuvent se produire dans des groupes qui présentent un risque particulièrement élevé, notamment les femmes enceintes et les femmes dans la période post-partum immédiate, les nourrissons et les jeunes enfants, en particulier ceux de moins de cinq ans, les personnes âgées de plus de 65 ans, les adultes et les enfants qui ne répondent pas à ces critères d’âge, mais qui souffrent d’un certain nombre de problèmes de santé chroniques, probablement le plus courant étant le diabète.
Les personnes qui habitent dans des maisons de soins et d’autres établissements de soins chroniques sont à risque, non seulement en raison de maladies concomitantes et de l’âge, mais aussi en raison de leur proximité. Enfin, nous reconnaissons — et cela s’est produit partout dans le monde — que les Autochtones ont beaucoup plus de morbidité par la grippe que les non-Autochtones.
Ainsi, cette vulnérabilité et ce risque de maladie grave peuvent être liés à un certain nombre de ces facteurs propres à l’hôte, dont ses conditions de vie ainsi que le risque d’infection grave. On estime qu’au cours d’une saison donnée, la grippe entraîne en moyenne plus de 12 000 hospitalisations par année au Canada et près de 3 500 décès.
Donc, lorsqu’il s’agit de distinguer la grippe et le rhume, il s’agit en quelque sorte d’un tableau utile à examiner. Reconnaissant que la grippe est une maladie plus grave. Elle est généralement caractérisée par une forte fièvre, une toux importante qui n’est souvent pas productive et qui peut s’aggraver, et par d’autres phénomènes importants comme des maux de tête et des myalgies qui sont des caractéristiques très importantes de la maladie. Par ailleurs, certains patients peuvent en fait, même après s’être remis de la grippe, éprouver une fatigue et une faiblesse importantes pendant plus de deux ou trois semaines.
Elle est très différente d’un rhume, que presque tous les participants à cet appel et à ce webinaire connaissent bien, à savoir une affection bénigne accompagnée ou non de fièvre, d’une toux légère, d’un certain degré de manifestations systémiques, mais qui est habituellement relativement bénigne et facile à traiter. La plupart des gens conviennent qu’il est plutôt de bon aloi de s’absenter du travail pendant une journée ou deux à cause d’un rhume parce qu’on peut faire autre chose. Mais si vous vous absentez du travail à cause de la grippe, vous préféreriez assurément retourner au travail plutôt que de subir la grippe.
Pour bien illustrer la question, voici un petit outil que j’ai mis au point et qui montre la différence entre la grippe et un rhume par une analogie avec des trains. L’une d’elles est clairement la véritable locomotive et l’autre est simplement Thomas le Petit Train. La grippe est donc une maladie particulièrement grave. Et quand les gens contractent la grippe, ils commencent à comprendre pourquoi nous la prenons aussi sérieusement et pourquoi il est important de la prévenir.
La grippe impose certainement un fardeau à certains groupes d’âge. J’ai déjà mentionné les personnes de plus de 65 ans ainsi que les enfants de moins de cinq ans. Et ce que nous reconnaissons même parmi ces groupes, c’est que certaines souches de la grippe, y compris les souches H3N2 de la grippe A qui circulent de façon saisonnière, semblent avoir un effet plus important sur le plan de la morbidité et de la mortalité chez les personnes de plus de 65 ans.
La grippe B se manifeste également de façons variées, dont je vais parler dans un instant, et elle pose un problème particulier, en ce sens que le fardeau de la maladie est plus élevé chez les plus jeunes enfants. Et ce que vous pouvez voir dans ce graphique, c’est en quelque sorte les trois dernières saisons de grippe, et ce qui s’est passé quant aux taux d’hospitalisation parmi ces groupes d’âge. Vous pouvez voir aussi qu’au cours de la saison 2015-2016, il s’agissait d’une souche prédominante de la grippe H1N1. En 2016-2017, il s’agissait de H3N2, et l’an dernier, il s’agissait d’une saison mixte de grippe B et H3N2.
La question se pose alors : comment peut-on prévenir la grippe? Eh bien, ce que nous savons, c’est que la vaccination annuelle contre la grippe est la façon la moins coûteuse, la plus durable et la plus efficace de prévenir la grippe et/ou ses complications, et peut certainement réduire la gravité des symptômes. De plus, il y a beaucoup de bonnes pratiques en matière de santé que beaucoup d’entre vous connaissent, surtout ceux qui travaillent dans le domaine de la santé publique et de la prévention et du contrôle des infections : bonne technique d’hygiène des mains, l’étiquette relative à la toux, s’assurer que les gens qui sont malades restent à la maison et ne se présentent pas au travail lorsqu’ils risquent de contaminer les autres, ainsi que certaines pratiques comme le contrôle des particules infectieuses qui peuvent se trouver sur les surfaces tactiles, un problème moins important dans le cas de la grippe, mais plus important dans le cas d’autres virus.
Le Dr Gemmiell va parler davantage du vaccin antigrippal, mais nous savons que le vaccin antigrippal peut être efficace. Son efficacité varie toutefois en fonction d’un certain nombre de facteurs, dont le Dr Gemmiell nous entretiendra. Et j’ai inclus ici le dernier point au sujet des mutations qui surviennent pendant la production du vaccin.
Il se peut que l’on conteste ou non le fait que nous nous efforcions vraiment de recourir à la technologie pour améliorer notre vaccin antigrippal. Mais pour l’instant, il s’agit de notre principale stratégie et de la plus importante en ce qui concerne la prévention des maladies grippales et/ou des conséquences graves, et elle offre un avantage sur le plan de la santé publique.
Pour ceux d’entre vous moins familiers avec la question, il s’agit d’une sorte de schéma représentant, pendant une saison donnée, le fait qu’il peut y avoir un mélange de virus, de virus de la grippe qui causent l’éclosion saisonnière. Par exemple, ce graphique montre qu’en 1990‑1991, il s’agissait principalement d’une saison de grippe B. En 1993‑1994, il s’agissait principalement d’une saison de grippe H1N1.
Et puis, dans d’autres saisons, ils peuvent être mélangés, où il y a une contribution d’un certain nombre de virus différents, comme l’initiative 92/92, si vous regardez les données du Royaume-Uni, les trois virus ont joué un rôle. Et c’est en partie ce qui fait qu’il est un peu difficile de prédire ou de prévoir ce qui va se passer, parce que la situation peut changer. Bien que nous ayons appris de l’expérience de l’hémisphère sud, la situation peut parfois être différente dans l’hémisphère nord.
Il s’ensuit des différences dans ce que contient un vaccin antigrippal en ce qui concerne un antigène, et cela peut entraîner certains problèmes d’appariement. Il s’agit ici d’un graphique qui montre les données de 1980 jusqu’à 1998 environ qui montre, si vous supposez que cette ligne horizontale représente une efficacité d’environ 70 p. 100, dans les saisons où le vaccin est bien apparié et fonctionne bien et dans les saisons où il est mal apparié.
Voilà, sur ce point, nous pouvons passer à une discussion plus approfondie. Je vais céder la parole à mon collègue, le Dr Gemmiell, qui va vous entretenir des recommandations du CCNI sur le vaccin contre la grippe saisonnière.
Dr Ian Gemmiell : Merci, docteur Evans, et j’espère que tout le monde m’entend bien. Je tiens à remercier le Centre de collaboration nationale des maladies infectieuses de me donner l’occasion de présenter les recommandations du Comité consultatif national de l’immunisation pour la saison grippale 2018-2019.
Je présenterai les principaux changements qui seront énumérés dans le document qui se trouve sur le site Web de l’Agence de la santé publique du Canada et sur le site Web du CCNI. De plus, veuillez noter que les vaccins offerts dans le cadre des programmes provinciaux ne comprennent peut-être pas tous les vaccins que j’ai mentionnés aujourd’hui, selon le programme des provinces de l’Est.
Le CCNI fournit donc depuis plus de 50 ans des conseils d’experts rigoureux et fondés sur des données probantes sur les vaccins. C’est un organisme consultatif externe de l’Agence de la santé publique du Canada qui formule des recommandations sur l’utilisation optimale des vaccins pour protéger les Canadiens. Il s’agit d’un comité d’experts diversifié composé d’un certain nombre de spécialistes différents, dont la liste est présentée ici, et de représentants d’associations professionnelles nationales, comme vous pouvez le voir.
Les recommandations s’appuient sur le processus fondé sur des données probantes du CCNI, qui comprend généralement la collecte de données probantes, la synthèse et la traduction des données probantes en orientation. Chaque année, le CCNI publie une déclaration sur la vaccination antigrippale saisonnière qui aide les fournisseurs de soins de santé à comprendre l’utilisation optimale de ce vaccin, les diverses formulations disponibles au Canada en fonction des données les plus à jour disponibles. Veuillez noter que le chapitre sur la grippe du Guide canadien d’immunisation et cette déclaration constituent un seul et même document.
Qu’y a-t-il de nouveau en 2018-2019? La première question qui a été soulevée est l’examen de la documentation qui a été effectué pour les personnes atteintes de troubles neurologiques. À la lumière d’une analyse documentaire à jour, le CCNI a réitéré sa recommandation selon laquelle les enfants et les adultes atteints de troubles neurologiques et neurodéveloppementaux sont des groupes pour lesquels la vaccination contre la grippe est particulièrement recommandée. Ils ont donc joint cette liste de personnes atteintes de maladies chroniques.
Cette recension de la littérature a révélé que l’ensemble des données probantes suggère un fardeau relativement élevé de troubles neurologiques préexistants chez les enfants et les adultes qui ont de graves complications liées à la grippe saisonnière et pandémique, comme l’hospitalisation, l’admission aux services de soins intensifs et la mort. Ces troubles neurologiques comprennent les troubles neuromusculaires, neurovasculaires, neurodégénératifs, neurodéveloppementaux et les troubles [liés à la vieillesse].
Ce qui n’est pas inclus dans le groupe des troubles neurologiques, ce sont des affections comme les migraines et les troubles psychiatriques sans déficience neurologique. Cette recension de la littérature a été publiée en mai 2018 et le lien Web est fourni sur cette diapositive.
La deuxième question est le choix des préparations de vaccins pour les personnes de 65 ans et plus. Et ce groupe est important parce qu’il a plus tendance — comme vous le savez tous — à développer les complications de la grippe; et pourtant, le vaccin est souvent moins efficace dans cette population.
Les fabricants ont concentré une partie de leurs efforts sur la mise au point d’un vaccin qui offre une meilleure protection. Et il y a plusieurs vaccins qui ont été développés à cette fin, mais le nouveau pour cette année est le vaccin à dose élevée Sanofi, qui contient 60 mcg de chacun des composants. Il s’agit d’un vaccin trivalent contre deux types de grippe A et un type de grippe B, comme le recommande l’OMS.
Ces recommandations sont donc fondées sur l’analyse documentaire à jour et, par celles-ci, le CCNI a conclu qu’il n’y a pas de changement important dans les conclusions à tirer de la documentation scientifique. Mais ce qui est différent, c’est que le CCNI a mis à jour le libellé de la recommandation sur le choix du vaccin pour ce groupe. Comme vous le verrez dans un moment, cela dépend de la façon dont le vaccin est utilisé ou fourni, que ce soit par une recommandation individuelle à un patient ou par des programmes où les provinces fournissent le vaccin à la population.
Le CCNI a donc mis à jour sa recommandation, et elle est fondée sur la façon dont ce vaccin est fourni, comme je l’ai mentionné. Au niveau des programmes, ce sont les provinces et les territoires qui prennent les décisions concernant les programmes d’immunisation financés par le secteur public, par opposition au niveau individuel. Ainsi, il est question d’une personne qui désire se fait immuniser contre la grippe de son propre chef ou d’un clinicien qui le conseille à un patient en particulier. Et ces deux recommandations sont différentes parce que le rapport coût-avantage des vaccins doit toujours être pris en considération dans les programmes provinciaux, mais il peut être moins pertinent lorsqu’une personne décide, par exemple, si le vaccin à dose élevée n’est pas fourni dans sa province, de l’acheter pour elle-même.
De plus, en l’absence de données sur l’efficacité relative du vaccin trivalent à dose élevée, du vaccin trivalent avec adjuvant MF59 et du vaccin quadrivalent, il n’y a pas suffisamment de données probantes pour faire une recommandation comparative sur l’utilisation de ces vaccins au niveau du programme. Et c’est une recommandation de catégorie I, les données probantes sont insuffisantes. Par conséquent, au niveau du programme, le CCNI recommande d’utiliser n’importe lequel des quatre vaccins disponibles pour les adultes de 65 ans et plus. Il s’agit d’un VTI à dose normale, d’un VTI à forte dose, d’un VTI contenant l’adjuvant MF59 ou d’un VAQ.
Ce processus permet aux provinces de décider quel vaccin acheter pour leur population. Certaines provinces décideront peut-être de payer une prime pour un vaccin qui, selon elles, pourrait offrir une plus grande efficacité relative, tandis que d’autres peuvent continuer d’offrir des vaccins à dose normale. Par exemple, en Ontario, on a décidé d’offrir des VTI à forte dose exclusivement aux personnes de 65 ans et plus.
Ainsi, le choix du vaccin, ici, comme on l’a mentionné, le VTI à forte dose devrait offrir une protection supérieure au VTI à dose normale, d’après les données probantes que le CCNI a examinées à ce sujet. Ainsi, au niveau individuel, le CCNI recommande d’offrir un VTI à forte dose plutôt qu’un VTI à dose normale aux personnes de 65 ans et plus.
Dans les provinces où le programme financé par le secteur public n’offre pas de VTI à forte dose, les gens peuvent décider de payer pour un vaccin qui aura probablement une efficacité plus élevée, mais qui est trivalent plutôt que quadrivalent. La différence entre ces deux approches permet aux provinces de prendre des décisions en fonction de leur population, en tenant compte de leur évaluation des coûts-avantages, tandis que pour les particuliers, les données indiquent qu’il pourrait y avoir une meilleure protection, mais seulement contre les trois souches susmentionnées.
Voici donc les recommandations générales pour l’utilisation du vaccin contre la grippe pour 2018-2019 qui n’ont pas changé, à l’exception de l’ajout ou des commentaires que j’ai déjà faits sur les troubles neurologiques. Le CCNI recommande la vaccination antigrippale pour toutes les personnes âgées de six mois et plus qui n’ont pas de contre-indication au vaccin, ainsi que pour les groupes standard pour qui ce vaccin est particulièrement recommandé, y compris les personnes qui présentent un risque de complications ou d’hospitalisation, les personnes qui pourraient transmettre la grippe aux personnes à risque élevé, c’est-à-dire les membres de la famille en contact avec des nourrissons par exemple, ou les fournisseurs de soins aux jeunes enfants ou aux personnes qui présentent un risque élevé de complications liées à la grippe, les personnes qui fournissent des services communautaires essentiels et les personnes en contact direct avec la volaille infectée par la grippe aviaire pendant les opérations d’abattage.
En résumé, quiconque souhaite réduire son risque de contracter la grippe devrait envisager de se faire vacciner. La justification pour vacciner les fournisseurs de services essentiels, c’est que la collectivité ne veut pas qu’il y ait trop peu de gens pour offrir ces services en cas d’épidémie importante. La justification pour vacciner les personnes qui abattent la volaille est de prévenir le risque théorique d’un réassortiment d’un virus saisonnier chez un humain avec une nouvelle souche de virus de la volaille, ce qui pourrait entraîner l’émergence d’une souche agressive.
Ici, il s’agit donc d’une liste de problèmes médicaux chroniques qui constituent des indications pour le vaccin contre la grippe, et ils n’ont pas changé sauf pour les troubles neurologiques déjà mentionnés. Et il est vraiment important de comprendre que l’infection par la grippe peut conduire à l’aggravation de ces troubles préexistants.
Pourquoi les femmes enceintes? Il y a maintenant de bonnes preuves que les femmes qui ont la grippe pendant la grossesse souffrent de résultats plus graves que les femmes qui ne sont pas enceintes. Les risques ne sont pas élevés, mais ils demeurent quand même de véritables risques relatifs. De plus, les nourrissons nés de femmes qui ont eu la grippe pendant leur grossesse s’en tirent moins bien que les autres nouveau-nés. Ainsi, non seulement le vaccin contre la grippe est-il sûr à toutes les étapes de la grossesse, mais la grossesse est en fait une indication de vaccination.
En plus de protéger la mère enceinte contre la grippe, les femmes vaccinées contre la grippe transmettront des anticorps qui aideront à protéger leurs nouveau-nés in utero. Les anticorps fournis au nouveau-né par le lait maternel seront également efficaces. Et si la mère ne contracte pas la grippe, elle ne la transmettra pas à un nouveau-né. Par conséquent, le CCNI recommande l’inclusion de toutes les femmes enceintes à n’importe quel stade de leur grossesse pour recevoir le vaccin contre la grippe.
Pourquoi les adultes âgés? Eh bien, en raison de l’immunosenescence — c’est-à-dire le vieillissement de notre système immunitaire — les adultes de 65 ans et plus sont plus susceptibles de complications graves liées à la grippe. Bien que la gravité de la grippe varie d’une saison à l’autre, le fardeau de la grippe grave, y compris l’hospitalisation et le décès, est plus lourd dans ce groupe, comme vous le savez tous. En particulier, la souche N3N2 de la grippe A touche de façon disproportionnée les adultes âgés pour ce qui est des hospitalisations et des décès par rapport aux groupes plus jeunes. C’est la raison pour laquelle on recommande aux personnes de plus de 65 ans de se faire vacciner contre la grippe depuis des décennies.
Et pourquoi les jeunes enfants? Eh bien, les enfants de moins de cinq ans, en particulier ceux de moins de deux ans, courent un risque accru de complications liées à la grippe, comme l’a démontré la littérature. Les enfants de moins de deux ans représentent environ le tiers des hospitalisations signalées par IMPACT, le programme canadien de surveillance active de l’immunisation administré par la Société canadienne de pédiatrie.
Bien que les décès pédiatriques attribuables à la grippe demeurent fort heureusement rares, certains enfants meurent encore chaque année d’une infection à la grippe au Canada. Pour toutes ces raisons, le vaccin antigrippal continue d’être recommandé pour les plus jeunes. Enfin, le vaccin antigrippal est moins immunogène chez les nourrissons de moins de six mois et n’offre pas une protection suffisante contre la grippe. C’est pourquoi il n’est pas indiqué ou recommandé pour ce groupe.
Il y a donc deux raisons importantes pour lesquelles la vaccination annuelle contre la grippe est nécessaire. Premièrement, la réponse immunitaire de l’organisme au vaccin diminue en cours d’une année, et les virus de la grippe changent fréquemment, ce qui exige un changement annuel des souches de grippe. Les enfants âgés de six mois à neuf ans qui reçoivent le vaccin saisonnier pour la première fois de leur vie devraient recevoir deux doses avec un intervalle minimal de quatre semaines entre les doses. Et la raison en est que les enfants de moins de neuf ans ont besoin d’un amorçage, et une fois celui-ci effectué, il n’est pas nécessaire de le répéter.
Ainsi, les enfants qui ont déjà été vaccinés contre la grippe saisonnière et les adultes n’ont besoin que d’une dose de vaccin antigrippal chaque année. Les personnes âgées n’ont donc pas besoin d’amorçage , car on suppose qu’elles auront été naturellement exposées à la grippe avant l’âge de neuf ans.
Comme l’a mentionné le Dr Evans, au fil du temps, la dérive antigénique des souches se produit dans les sous-types de la grippe A ou de la lignée B. Et cette évolution constante des virus en circulation exige que les vaccins contre la grippe saisonnière soient reformulés chaque année. À titre de rappel, la dérive antigénique renvoie aux modifications antigéniques mineures aux protéines de surface du virus de la grippe, l’hémagglutinine et la neuraminidase, qui peuvent entraîner une diminution de l’efficacité du vaccin.
Pour cette saison, les vaccins contre la grippe au Canada contiennent des souches recommandées par l’Organisation mondiale de la santé en février dernier. Dans le vaccin trivalent, il y aura A/Michigan pour la grippe H1N1, A/Singapour pour la grippe H3N2 et B/Colorado pour la lignée B/Victoria. Dans le vaccin quadrivalent, on a ajouté le virus de type B/Phuket qui provient de la lignée Yamagata. Cette année, il continuera d’y avoir des formules trivalentes de vaccin contre la grippe, bien que le mouvement se dirige vers des formules quadrivalentes.
Quoi qu’il en soit, pour revenir aux vaccins antigrippaux disponibles au Canada, la deuxième colonne indique les divers produits de chaque type qui sont homologués et commercialisés. Et dans la troisième colonne, on trouve les indications par âge pour chaque préparation de vaccin, qui peuvent varier selon le produit.
En plus des vaccins réguliers, comme les VTI et les VAQ, il y a des vaccins spécialisés, comme nous l’avons déjà mentionné, pour les personnes de plus de 65 ans, les vaccins avec adjuvant et à forte dose, ainsi que des formulations spéciales pour les vaporisateurs nasaux, par exemple. Le tableau est présenté à titre de référence.
Veuillez noter que tous les produits ne seront pas offerts dans toutes les administrations et que la disponibilité de certains produits pourrait être limitée. La décision d’inclure des vaccins spécifiques antigrippaux fait partie d’un programme financé par le secteur public. Cela dépend de divers facteurs dans chaque province dont nous avons déjà parlé.
Ce tableau, également présenté à titre de référence, montre les formulations recommandées pour chaque groupe d’âge. Pour les enfants, le CCNI recommande un vaccin quadrivalent ou un vaccin trivalent, car le fardeau de la grippe B est plus élevé dans ce groupe d’âge, et nous avons déjà mentionné les problèmes d’appariement survenus.
Pour les adultes de 65 ans et plus, en raison du fardeau accru associé au H3N2 en particulier, et de preuves tangibles d’une meilleure efficacité du VTI à forte dose comparativement à la dose normale, le CCNI recommande de préférer le VTI à forte dose au VTI à dose normale.
Pour ce qui est du VVAI chez les enfants âgés de 2 à 17 ans, après un examen minutieux des données disponibles sur l’efficacité des vaccins de divers pays, y compris le Canada, au cours des dernières saisons, le CCNI a conclu que les données actuelles concordent avec le fait que le VVAI assure une protection comparable contre la grippe à celle offerte par les vaccins antigrippaux inactivés. Des études antérieures et l’expérience clinique indiquent également que le VVAI est sans danger, mais les données actuelles n’appuient pas une recommandation d’utilisation préférentielle de ce vaccin chez les enfants de ce groupe d’âge.
Un mot sur les contre-indications; tous les vaccins contre la grippe sont contre-indiqués pour les personnes qui ont eu une réaction anaphylactique à une dose antérieure ou à n’importe quel composant, à l’exception de l’allergie aux œufs. L’allergie aux œufs n’est pas une contre-indication au vaccin antigrippal avec quelque formulation que ce soit. L’allergie aux protéines d’œufs était considérée comme une contre-indication pour des motifs théoriques jusqu’à récemment, lorsqu’on a démontré, tout d’abord, que la quantité de protéines d’œufs dans le vaccin est insuffisante pour causer une réaction allergique grave.
Puis, au cours des dernières saisons, les observations des personnes qui ont eu une réaction allergique grave aux protéines d’œuf ont permis de constater qu’il n’y avait pas eu de réaction grave ou qui mettait la vie en danger au vaccin. Par ailleurs, plusieurs saisons de surveillance de l’innocuité après la mise en marché au Canada ont montré que l’allergie aux œufs ne semble pas être associée à une plus grande proportion de déclarations spontanées d’anaphylaxie ou d’événements allergiques indésirables après l’immunisation par le vaccin contre la grippe.
Le VVAI est contre-indiqué chez les enfants de moins de 24 mois, en raison du risque accru de sifflements respiratoires, chez les personnes qui souffrent d’asthme grave ou celles qui ont une respiration sifflante dans les sept jours précédant la vaccination. L’asthme est considéré comme grave lorsque la personne qui en souffre prend actuellement des glucocorticostéroïdes inhalés par voie orale ou à dose élevée ou présente des sifflements respiratoires actifs. Cependant, le VVAI n’est pas contre-indiqué chez les personnes souffrant d’asthme stable ou de sifflements respiratoires récurrents.
Ensuite, il y a les femmes enceintes, parce qu’il s’agit d’un vaccin vivant atténué et que pour l’instant, il manque de données sur l’innocuité; il en va de même pour les personnes qui ont des problèmes immunitaires.
Donc, un mot sur l’innocuité du vaccin contre la grippe; ces vaccins sont sûrs et bien tolérés. Les réactions au point d’injection sont fréquentes, mais généralement bénignes et passagères. Dans le cas d’un vaporisateur nasal, on observe souvent des rhinites et de la congestion, mais encore une fois, il s’agit d’incidents bénins après l’immunisation.
Les événements indésirables graves sont rares et, dans la plupart des cas, les données sont insuffisantes pour établir un lien de causalité. L’innocuité des vaccins antigrippaux au Canada est surveillée continuellement par le Système canadien de surveillance des effets secondaires suivant l’immunisation. Il est important de comprendre que toute intervention médicale comporte des risques, mais les vaccins, y compris les vaccins antigrippaux, font l’objet d’une surveillance attentive et comptent parmi les interventions les plus sûres qui soient.
Le risque d’événements indésirables éventuellement associés à la vaccination antigrippale doit être contrebalancé par le risque d’infection par la grippe elle-même et tous les autres avantages de la vaccination. Par exemple, le risque de syndrome de Guillain-Barré à la suite du vaccin contre la grippe est d’environ un cas par million de doses de vaccin administrées. Mais Jeff Kwong et son équipe, à Toronto, ont démontré que le risque du SGB à la suite de l’infection causée par l’immunisation elle-même est dix fois plus élevé.
Que pouvez-vous faire en tant que fournisseurs de soins de santé? Pour aider à prévenir la propagation de la grippe, il est recommandé que nous recevions tous notre vaccin annuel contre la grippe afin de prévenir la transmission aux patients. Profitez de chaque occasion pour vacciner les personnes à risque, même après que l’activité a été documentée dans la collectivité, afin de discuter des risques et des avantages du vaccin avec les patients, ainsi que du risque de ne pas se faire vacciner, puis rappelez-leur toutes les autres bonnes choses que le Dr Evans a déjà mentionnées.
N’oubliez pas qu’en tant que fournisseur de soins de santé, vos patients font confiance à vos recommandations. Vous êtes un facteur déterminant de la décision de se faire vacciner ou non. La recommandation d’un fournisseur de soins de santé est l’une des principales raisons pour lesquelles les gens se font vacciner. Le fait de se faire vacciner soi-même réduit non seulement le risque pour soi, mais démontre aussi à nos patients que nous croyons aux bienfaits de ce vaccin.
Enfin, un mot sur les implications et la faible efficacité des vaccins; les vaccins antigrippaux existants ne sont pas parfaits, mais, comme le Dr Evans l’a mentionné, ils constituent actuellement la meilleure ligne de défense contre la grippe. Et même lorsqu’il y a un appariement moins qu’idéal ou une EV plus faible contre les souches en circulation, la possibilité d’une EV plus faible ne devrait pas empêcher la vaccination, en particulier chez les personnes qui présentent un risque élevé de complications.
Certains rapports font état d’une diminution de l’efficacité du vaccin et même du fait que la réception du vaccin au cours d’une saison peut entraîner une diminution de l’efficacité du vaccin de l’année suivante. Il est important de se rappeler que les personnes immunisées ont plus de chances d’être protégées contre la grippe que celles qui ne sont pas vaccinées, et contre plusieurs souches différentes, et que les symptômes peuvent être plus légers si la personne contracte quand même la grippe.
Ensuite, il y a les autres mesures de protection comme le traitement antiviral et les pratiques non pharmaceutiques dont vous avez déjà entendu parler. Et justement, cette mention du traitement antiviral m’amène à céder la parole au Dr Evans qui va vous en dire davantage sur les antiviraux. Merci.
Dr Evans : Merci beaucoup, Ian. Je vais donc passer rapidement en revue nos recommandations relatives aux antiviraux pour la grippe saisonnière. Et beaucoup d’entre vous savent que nous avons, en tant que groupe de spécialistes des maladies infectieuses et de microbiologistes, publié relativement un grand nombre lignes directrices.
En 2005, nous avons commencé à examiner le rôle du traitement antiviral pour la grippe saisonnière et nous avons fini par publier une ligne directrice l’année suivante. Ensuite, nous l’avons révisée et mise à jour et finalement, en 2013, nous avons créé un document de base. Actuellement, nous sommes en train de remanier le document de base, qui est à l’étude en vue de sa publication. Beaucoup d’entre vous savent que nous avons également fait certaines déclarations pour étayer en quelque sorte l’information qu’il contient.
Il s’agit des membres d’un comité que je tiens à remercier, mes collègues de l’AMMI qui ont siégé à ce comité. Cette année, nous avons intégré de nouveaux membres, M. Mubareka de Sunnybrook et M. Papenburg de McGill, pour nous aider à élaborer un nouveau document de lignes directrices.
Je vais passer rapidement en revue les principes généraux de notre orientation antivirale. Je vais parler du traitement des femmes adultes non enceintes et de la différence entre les personnes qui ont une affection bénigne ou simple et celles qui ont une maladie progressive modérée, grave ou compliquée; même chose pour le traitement des nourrissons, des enfants et des jeunes. Ensuite, nous parlerons de ce que vous faites avec les patients immunodéprimés, les femmes enceintes, bien entendu. J’aborderai ensuite les domaines sur lesquels je reçois la plupart des questions, ou notre groupe reçoit la plupart des questions, c’est-à-dire ce qu’il faut faire en termes de chimioprophylaxie, de prophylaxie post-exposition précoce par opposition à la thérapie précoce, et même un peu de prophylaxie pré-exposition.
Dans notre document, nous avons utilisé un système de classement pour examiner où nous avions fait des recommandations, des recommandations fortes, ce que nous appelons une option, et nous avons en quelque sorte examiné la question de la prépondérance ou de la prépondérance des avantages ou des préjudices pour prendre ces décisions. Vous pouvez donc les mettre en contexte et voir la qualité des données probantes qui ont été utilisées pour appuyer ces recommandations.
Donc, les principes généraux du traitement antiviral contre la grippe préconisent d’entreprendre le traitement le plus rapidement possible si l’on envisage de recourir à un antiviral. Le début du traitement à moins de 12 heures de l’arthroplastie totale de la hanche est probablement encore meilleur à moins de 48 heures. Et le délai de 48 heures est le délai type qui est utilisé pour la plupart des exigences réglementaires approuvées par le fabricant. C’est parce que le traitement produit de meilleurs résultats quand il est entrepris plus tôt.
Toutefois, il faut entreprendre un traitement antiviral même si l’intervalle est supérieur à 48 heures si vous avez affaire à une personne dont le cas de grippe est suffisamment grave pour nécessiter une hospitalisation, si elle a ce qui semble présenter une grippe progressive grave ou compliquée, indépendamment de son état de santé antérieur ou de son appartenance à un groupe qui présente un risque élevé. Bien sûr, vous avez vu la liste des personnes qui sont à risque élevé de grippe progressive grave ou compliquée.
Chez les personnes en bonne santé, il n’y a pas vraiment d’avantages à utiliser les inhibiteurs actuels de la neuraminidase. Nous ne préconisons donc pas que toutes les personnes atteintes de la grippe soient traitées. S’il s’agit d’une affection légère, spontanément résolutive et que la personne est par ailleurs en bonne santé, on pourrait vraiment soutenir que le traitement ne sera probablement pas bénéfique et qu’il ne faudrait surtout pas l’amorcer si l’affection se manifeste après plus de 48 heures.
Si vous ne donnez pas de traitement antiviral à votre patient, nous vous conseillons de lui parler des symptômes et des signes d’aggravation de la maladie qui pourraient justifier une réévaluation. De façon générale, la durée du traitement des inhibiteurs actuels de la neuraminidase pour les antiviraux devrait être de cinq jours au plus. Il y a eu beaucoup de discussions en 2009 au sujet des traitements prolongés chez les personnes hospitalisées, mais ces données n’ont pas vraiment démontré qu’il pouvait y avoir un avantage véritablement appréciable qui compenserait le coût ou l’exposition supplémentaires aux médicaments antiviraux.
Donc très rapidement, chez les femmes adultes non enceintes atteintes d’une affection bénigne ou non compliquée, vous pouvez envisager d’utiliser un antiviral si la maladie a été contractée depuis moins de 48 heures. Si plus de 48 heures se sont écoulées, il n’est généralement pas recommandé de recourir à ce traitement.
Toutefois, si ces personnes présentent des facteurs de risque, même dans le cas d’une affection bénigne, nous vous suggérons d’envisager de leur donner un traitement antiviral immédiatement si l’infection a été contractée depuis moins de 48 heures. Si plus de 48 heures se sont écoulées, on peut examiner la situation au cas par cas, et il y a encore de l’incertitude dans le cas d’une grippe légère chez une personne qui présente des facteurs de risque.
Il s’agit ici d’un petit algorithme qui reprend en quelque sorte ce que je viens d’expliquer. Vous pouvez voir que, en gros, chez une femme adulte non enceinte atteinte d’une forme bénigne ou non compliquée, on tient compte surtout du facteur de risque lié au début du traitement et de l’intervalle de temps.
En revanche, dans le cas des femmes non enceintes atteintes d’une affection progressive modérée, grave ou compliquée, nous recommandons plusieurs avenues. La première est d’envisager l’hospitalisation et, au besoin, l’admission à une unité de soins intensifs. De plus, le traitement au Tamivir devrait être amorcé immédiatement. Ce traitement devrait entrepris même si l’intervalle entre l’apparition des symptômes et l’administration est supérieur à 48 heures.
L’utilisation du Zanamivir, le Zanamivir par inhalation au lieu de l’Oseltamivir administré par voie orale, devrait être envisagée seulement dans les cas où l’on peut s’attendre à observer une résistance à l’Oseltamivir. Il s’agit donc de patients qui ne réagissent pas à l’Oseltamivir, des personnes qui ont fait l’objet d’une prophylaxie et qui sont encore malades, ou si la grippe B est présente, simplement parce que l’action du Zanamivir contre la grippe B est plus importante que celle de l’Oseltamivir.
Voilà un peu ce qui est à la base de ce dont nous parlons en ce qui concerne les femmes non enceintes et atteintes d’une affection progressive modérée, grave ou compliquée. Et vous pouvez voir les recommandations que je viens de résumer.
Chez les nourrissons, les enfants et les jeunes atteints de grippe légère ou simple, il est important de recommander que les inhibiteurs de la neuraminidase ne soient pas approuvés au Canada pour les personnes de moins d’un an. Il faudrait envisager de les utiliser au cas par cas et il est recommandé de consulter un néonatologiste, un pédiatre ou un pédiatre spécialisé dans les maladies infectieuses si vous envisagez ce traitement; ils seraient probablement de bon conseil.
Chez les enfants de moins de cinq ans, parce qu’ils sont considérés comme un groupe à risque élevé, s’ils sont en bonne santé et ont une maladie bénigne qui n’exige pas d’hospitalisation, nous n’exigeons pas systématiquement de traitement antiviral et nous considérons qu’il s’agit d’une option. Chez les personnes de plus de cinq ans qui sont par ailleurs en bonne santé et dont la maladie est bénigne et qui n’ont pas besoin d’être hospitalisées, ce traitement n’est pas systématiquement recommandé, principalement parce qu’il s’agit d’un groupe qui s’en tire raisonnablement bien.
En ce qui a trait au début du traitement, si la maladie est présente depuis moins de 48 heures, l’Oseltamivir ou, si le patient est capable de le prendre, le Sanamivir par inhalation — il faut une personne, un enfant ou un jeune capable d’utiliser l’inhalateur — peut être envisagé. Si la période est supérieure à 48 heures, le traitement devrait être examiné au cas par cas.
En ce qui concerne les nourrissons, les enfants et les jeunes atteints d’une affection progressive modérée, avec ou sans facteurs de risque, encore une fois, les recommandations ressemblent beaucoup à celles formulées pour les adultes concernant l’hospitalisation et l’admission éventuelle aux soins intensifs, si cela est justifié. Il faut commencer le traitement immédiatement avec l’Oseltamivir ou le Zanamivir, même si l’intervalle est supérieur à 48 heures. Encore une fois, avec les mêmes recommandations concernant le traitement au Zanamivir, si vous vous attendez à la moindre possibilité de résistance à l’Oseltamivir, parce que le Zanamivir est efficace contre les virus de la grippe qui présentent des mutations qui confèrent une résistance à l’Oseltamivir. La dernière puce se trouve déjà sur la diapositive précédente.
Voici notre algorithme. Nous ferons savoir quand il sera publié. Il s’agit de notre document de base, si vous revenez en arrière et regardez cette référence pour voir le tableau, parce que, de toute évidence, on ne le voit pas bien sur une diapositive, car il est un peu plus gros.
En ce qui concerne les patients immunodéprimés, notre recommandation est d’amorcer le traitement le plus tôt possible sans tenir compte de la durée de la maladie. Donc, cette fenêtre de 48 heures est en quelque sorte reléguée aux oubliettes. C’est simplement parce que nous savons, du moins d’après notre expérience de la pandémie de 2009, que ces patients semblaient profiter du traitement et des antiviraux.
Le traitement précoce est préférable à la prophylaxie post-exposition chez les patients immunodéprimés. Donc, bien que la prophylaxie soit efficace avec les inhibiteurs de la neuraminidase, nous pensons qu’il est probablement préférable de considérer simplement, si vous avez un patient qui a été exposé à la grippe et qui est immunodéprimé et que vous avez des préoccupations au sujet du début du traitement, qu’il faut simplement l’informer et peut-être lui donner une ordonnance, de manière à ce qu’ils puissent amorcer le traitement si des symptômes apparaissent tôt, plutôt que de simplement lui donner une prophylaxie post-exposition.
L’autre question est celle du traitement présomptif. Si vous avez une personne exposée, sensible et profondément immunodéprimée qui présente un risque très élevé de complications, vous pourriez envisager une thérapie présomptive avant même que la personne ne développe les symptômes de la maladie. Cependant, les données probantes à l’appui de cette avenue ne sont pas très bonnes; il s’agit uniquement d’une option.
Dans le cas des femmes enceintes, comme l’a déjà dit le Dr Gemmell, la corrélation entre la grossesse et les périodes de quatre semaines suivant l’accouchement et le risque accru de grippe grave est bien documentée. Nous savons que l’Oseltamivir est un médicament sûr administré d’emblée aux femmes enceintes, du moins d’après les données d’observation de la pandémie de 2009. Donc, l’Oseltamivir à dose normale que vous utiliseriez est recommandé pour le traitement des femmes qui développent la grippe pendant la grossesse, ou jusqu’à quatre semaines après l’accouchement. Et c’est une recommandation assez forte qui ne repose pas sur des données probantes optimales, mais certainement suffisantes.
Prophylaxie pré-exposition par opposition à thérapie précoce : la thérapie précoce est préférable à tout type de prophylaxie saisonnière de routine pré-exposition. Toute stratégie de traitement précoce devrait comprendre des services de counselling et des dispositions pour que les personnes-ressources aient des médicaments à portée de la main; il s’agit du genre de traitement présomptif qu’un médecin ou un autre prescripteur pourrait donner au patient avec des instructions.
La préparation sélective — c’est-à-dire la prophylaxie pré-exposition — peut être envisagée pour tenter de rapprocher les personnes qui pourraient avoir des problèmes d’immunité acquise par vaccination, parce qu’il faut prévoir une période d’environ deux semaines avant que l’efficacité du vaccin ne le rende vraiment protecteur. Chez les personnes à risque élevé où la vaccination est contre-indiquée, il faut envisager la protection des patients à risque élevé et de leurs contacts étroits, s’il y a un mauvais appariement des vaccins avec la grippe saisonnière. Parfois, nous obtenons ces données et nous sommes déjà rendus au milieu de la saison. Ensuite, on envisage ce traitement très rarement pour la protection des membres de la famille ou des travailleurs de la santé chez qui la vaccination antigrippale est contre-indiquée. Comme l’a souligné le Dr Gemmell, il s’agit d’un événement inhabituel et ces personnes sont susceptibles d’être en contact étroit sur une base continue à des personnes à risque non immunisées.
La prophylaxie post-exposition, comme je l’ai déjà mentionné, le traitement précoce est préférable à la PPE dans cette situation en raison des préoccupations relatives à la résistance aux médicaments. Dans certaines situations, on peut envisager une prophylaxie post-exposition. La recommandation la plus importante porte probablement sur le contrôle des éclosions dans des installations fermées, combiné au traitement et à l’administration de vaccins.
Un traitement précoce ou une PPE ne devrait pas être prescrit à des groupes de personnes en bonne santé qui pourraient être exposées dans la collectivité si ce contact rapproché s’est produit, mais ne s’est pas produit pendant la période infectieuse ou si plus de quatre jours se sont écoulés depuis ce dernier contact infectieux. Encore une fois, nous avons un algorithme qui présente ce que je viens de dire sous une forme algorithmique que certaines personnes pourraient trouver utile, et j’ai mis en évidence ces recommandations en rouge.
Enfin, je vais conclure en discutant de ce que vous faites avec les médicaments antiviraux pendant la saison où l’efficacité du vaccin pourrait être faible. Et nous croyons toujours que le traitement antiviral peut être envisagé pour les personnes à risque élevé de complications graves de la grippe pendant une saison où il y a un mauvais appariement. Mais les données probantes ne sont pas particulièrement solides, et nous intégrons notre recommandation par catégorie dans le nouveau document.
Lorsque la grippe est soupçonnée en clinique, le traitement antiviral des personnes à risque élevé devrait être entrepris le plus tôt possible, idéalement dans les 24 premières heures, même si elles ont reçu la vaccination antigrippale, à cause de ce problème de mauvais appariement éventuel.
Enfin, la prophylaxie antivirale pour le contrôle des éclosions de grippe dans les établissements de soins de santé, les établissements de soins de longue durée, les maisons de soins infirmiers, etc., devrait être effectuée à la discrétion du médecin hygiéniste local et pourrait inclure le personnel, simplement parce que nous ne sommes pas aussi confiants quant à la protection que nous obtenons lorsqu’une éclosion se produit dans ce contexte particulier.
Je vais donc céder la parole au Dr Gemmiell pour un dernier résumé des messages clés et présenter certaines ressources sur la prévention et le contrôle de la grippe saisonnière.
Dr Gemmiell : Merci, docteur Evans. Pour gagner du temps, nous avons des questions qui ont été affichées, alors je tiens à dire très rapidement que le vaccin contre la grippe est le moyen le plus efficace de prévenir la grippe. Nous l’avons déjà dit tous les deux. Toute personne âgée de six mois et plus peut recevoir le vaccin, surtout si elle présente un risque élevé de complications. Il est important de se faire vacciner chaque année en raison du manque d’efficacité probable après un an et de l’évolution du virus.
Ce vaccin protège contre plusieurs virus de la grippe, trois dans le cas du vaccin trivalent et quatre dans le cas du vaccin quadrivalent. Et même quand un vaccin est moins efficace contre une souche en particulier, il peut quand même offrir une protection contre les autres souches. Et vous avez déjà parlé à plusieurs reprises des autres façons de prévenir la grippe.
Je veux simplement vous fournir cette liste de ressources, la déclaration du CCNI sur les vaccins antigrippaux saisonniers, dont je me suis inspiré, les directives de l’AMMI sur les médicaments antiviraux. Puis, il y a les ressources de la campagne de sensibilisation sur Canada.ca et les rapports hebdomadaires de surveillance de la grippe, que nous devrions tous examiner chaque semaine pour surveiller la situation.
Merci beaucoup. Je crois que c’est le temps de poser des questions et de revenir à Alexandra.
Wierzbowski : Merci beaucoup, docteurs Gemmiell et Evans. Nous avons quelques minutes pour les questions. Un certain nombre de questions ont été posées dans notre module de clavardage. Si vous avez encore une question brûlante pour nos experts, posez-la tout de suite et nous essaierons de se rendre à la répondre.
La première question que j’aimerais poser est la suivante : pourquoi a-t-on fabriqué un VTI à forte dose plutôt qu’un VAQ à forte dose?
Dr Gemmiell : Ici le Dr Gemmiell. Je regarde dans la boîte de clavardage et je pense que le Dr Evans y a très bien répondu, à savoir que Sanofi a fait ses essais cliniques avec un vaccin trivalent, et c’est pourquoi c’est celui qui est homologué. Je n’ai eu aucune indication de Sanofi à savoir s’il allait formuler un vaccin quadrivalent. Mais comme nous adoptons de plus en plus des vaccins quadrivalents en général — pour nous protéger contre les mauvais appariements qu’on a observé souvent au cours de la dernière décennie ou à peu près — je ne serais pas du tout surpris de voir apparaître un VAQ à forte dose dans un proche avenir.
Wierzbowski : D’accord, merci beaucoup. Une question semblable, si un adulte de 65 ans ou plus a déjà reçu une VAQ, devrait-il retourner chez lui et recevoir une VTI à forte dose?
Dr Gemmiell : Eh bien, je pense que la réponse à cette question est que, pour la plupart des programmes provinciaux, pour les personnes de plus de 65 ans, on a droit à une dose du vaccin. Et c’est une question intéressante parce que l’on pourrait argumenter pour obtenir le plus de protection possible avec un vaccin quadrivalent contre quatre souches, et puis la dose élevée contre les trois qui restent étant donné que ce n’est pas un vaccin quadrivalent.
Je pense que l’idée ici est qu’on devrait se faire vacciner contre la grippe. Et je pense qu’il ne serait pas généralement recommandé que les gens qui ont reçu une dose, une dose légitime de vaccin contre la grippe, retournent maintenant. Si vous avez reçu le vaccin quadrivalent, vous n’obtiendrez pas nécessairement cette efficacité relative du vaccin. Elle pourrait atteindre jusqu’à 30 p. 100, c’est donc une perte bien négligeable. Et si vous recevez la dose élevée seulement, qui est un vaccin trivalent, vous risquez d’être exposé à la grippe B, le B-Phuket, qui ne se trouve pas dans le vaccin.
Et je pense que ce sont essentiellement des risques que nous prenons. Je suggère donc que les gens ne reviennent pas pour recevoir une dose supplémentaire.
Wierzbowski : D’accord, très bien. Merci beaucoup. J’ai une question pour le Dr Evans. Vous avez parlé de ceux qui devraient se faire prescrire des médicaments antiviraux, mais une question a été soulevée au sujet de la résistance. Les cliniciens devraient-ils s’inquiéter de la résistance aux antiviraux?
Dr Evans : Pour l’instant, absolument pas. Les cas de résistance à l’Oseltamivir dans les souches de grippe saisonnière — et c’est ce que l’on recherche pour l’avenir — sont encore très, très faibles. Nous savons que les mutations qui confèrent la résistance à l’Oseltamivir peuvent être présentes, mais elles ne circulent pas actuellement parmi les souches N3N2 et H1N1 qui causent la plupart des cas de notre grippe saisonnière.
Donc, à l’heure actuelle, votre plus grand indice de la présence de résistance à l’Oseltamivir, et le moment où vous devriez vous inquiéter, c’est le cas d’une personne qui a peut-être attrapé la grippe pendant qu’elle recevait l’Oseltamivir, ou d’une personne qui reçoit de l’Oseltamivir et qui ne semble pas réagir, et vous n’avez pas d’autres explications pour la dégradation de son état, ou son état ne s’améliore pas aux soins intensifs ou à l’hôpital.
Ne vous inquiétez donc pas de la résistance pour le moment. Ce n’est pas encore un gros problème. Nous nous inquiétons véritablement de la résistance, surtout dans le cas de souches pandémiques éventuelles, qui, heureusement, ne semblent pas s’être propagées.
Wierzbowski : Très bien, merci. Une autre question porte sur la prophylaxie. Les travailleurs de la santé devraient-ils être soumis à une prophylaxie s’ils sont exposés de façon significative et refusent la vaccination?
Dr Evans : Eh bien, c’est probablement l’une des questions les plus controversées. Donc, si vous êtes une personne en bonne santé, que vous avez été exposé à la grippe et que vous n’avez pas de facteurs de risque, etc., vous pourriez avoir une grippe moins grave et moins compliquée. Donc, l’avantage personnel de la prophylaxie n’est peut-être pas énorme.
La question se pose cependant : que faites-vous des personnes qui refusent de se faire vacciner contre la grippe et qui ont peut-être été exposées? Et encore une fois, je pense que cela met en évidence où nous nous engageons en quelque sorte dans la ligne de ce qui est notre responsabilité personnelle en tant que travailleurs de la santé de nous assurer que nous faisons tout ce que nous pouvons pour nous protéger.
Au cours de la pandémie de 2009, nous avons utilisé des agents antiviraux pour la prophylaxie post-exposition dans ce contexte afin de maintenir les travailleurs sur le terrain. Mais c’est, vous savez, quelque chose qui, vous savez, quand vous avez un vaccin disponible, pourquoi le feriez-vous nécessairement? Si le travailleur de la santé présente des facteurs de risque, alors oui, la prophylaxie post-exposition est probablement justifiée, mais pas parce qu’il est un travailleur de la santé, mais simplement parce qu’il court le risque de contracter une grippe plus grave et progressive.
C’est une question à laquelle il est difficile de répondre parce qu’elle tend à donner l’impression qu’il s’agit d’une solution de rechange à l’immunisation. J’insisterais encore sur l’idée que l’immunisation est le meilleur mécanisme de prévention. Les raisons de ne pas s’en prévaloir qui sont, je dirais, scientifiquement ou médicalement légitimes, sont très peu nombreuses; je les encouragerais donc dans la plupart des cas à se faire vacciner.
La prophylaxie post-exposition, si elle est administrée, se fera probablement à leurs frais. Je ne sais pas si le système devrait nécessairement offrir cette option. C’est peut-être une déclaration qui prête à controverse, mais c’est mon opinion.
Wierzbowski : D’accord, parfait. Une autre question au sujet de la prophylaxie. Pourriez-vous nous parler de la durée de la prophylaxie en cas d’éclosion dans un établissement fermé?
Dr Evans : Excellente question, une autre qu’on nous pose très souvent. Donc, en général, s’il y a une éclosion dans un établissement fermé, les gens reçoivent une prophylaxie post-exposition parce qu’ils n’ont pas eu le temps, vous savez, d’obtenir toute l’efficacité du vaccin à temps. Cela se fait habituellement pendant une période de 10 à 14 jours, en supposant que la personne, en même temps que la prophylaxie post-exposition, reçoit sa vaccination, parce que cela devrait lui donner une protection, une protection transitoire en attendant que le vaccin produise toute son efficacité.
Wierzbowski : Très bien, merci. J’ai une question concernant la première vaccination d’un enfant. Si, au cours de la première saison de vaccination, un enfant ne reçoit pas deux doses, dont l’une pour la mise en condition, mais une seule dose, serait-il recommandé qu’il reçoive deux doses au cours de la prochaine saison grippale ou qu’il continue de recevoir une seule dose?
Dr Gemmiell : D’après ce que je comprends, la première dose comptera comme une mise en condition, de sorte qu’il pourrait recevoir la même dose la saison suivante. Je pense donc que c’est la façon de gérer ce genre de situation. Mais la meilleure façon de le faire, bien sûr, est de fournir les deux doses pendant la même saison parce qu’il pourrait y avoir un léger changement dans le vaccin, comme nous le savons tous.
Wierzbowski : D’accord, merci beaucoup. Au nom du CCNMI et de l’Agence de la santé publique du Canada, j’aimerais remercier tous nos conférenciers pour leur exposé instructif.
Questions et réponses
1. Un vaccin antigrippal spécifique est-il recommandé pour les femmes enceintes?
a. Le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) recommande que toutes les femmes enceintes soient immunisées contre la grippe, peu importe le stade de la grossesse.
b. Les femmes enceintes peuvent recevoir l’une ou l’autre des formules homologuées pour les adultes de 18 à 59 ans, sauf que le vaccin antigrippal vivant atténué (VVAI) (vivant, vaporisation intranasale) est contre-indiqué parce qu’il s’agit d’un vaccin vivant. Les vaccins vivants sont habituellement contre-indiqués durant la grossesse en raison du risque théorique pour le fœtus.
c. N’importe quel vaccin trivalent inactivé (VTI) ou quadrivalent inactivé (VAQ) peut être administré.
2. Si un adulte de 65 ans et plus a déjà reçu un VAQ, devrait-il à nouveau se faire vacciner avec un VTI à forte dose?
a. Les personnes devraient normalement recevoir une seule dose de vaccin antigrippal chaque année. Seule exception, les enfants de neuf ans et moins, qui n’ont jamais reçu de vaccin antigrippal et qui doivent donc être sensibilisés.
b. Bien qu’il n’y ait probablement aucun effet nocif lié à l’obtention de plus d’une dose de vaccin, le CCNI ne recommande pas l’administration aux aînés du VAQ et du VTI à forte dose, et les programmes provinciaux reposent sur l’administration d’une dose de vaccin par personne.
c. Chaque personne âgée doit décider avec son médecin quel vaccin est préférable pour elle (une forte dose qui offre une meilleure protection contre trois souches, ou le VAQ qui offre une protection standard contre quatre souches). Il y a des arguments en faveur des deux options, mais le CCNI suggère aux personnes d’utiliser le VTI à forte dose pour les personnes âgées.
3. Pourquoi a-t-on fait un VTI à forte dose plutôt qu’une VAQ à forte dose?
a. Il s’agit d’une question pour le fabricant; la formulation est probablement basée sur les essais cliniques qu’il a conçus, et qui ne visaient peut-être pas une formulation comportant quatre composantes.
4. Pouvez-vous préciser la recommandation de vaccination contre la grippe à l’intention des travailleurs dans les poulaillers? Cette recommandation s’applique-t-elle à tous les travailleurs des poulaillers qui font l’abattage, peu importe la présence du virus de la grippe aviaire?
a. Cette recommandation ne vise que les travailleurs des poulaillers qui font l’abattage de volaille touchée par une nouvelle souche du virus de la grippe aviaire. Les autres travailleurs des poulaillers devraient être considérés comme les autres adultes.
b. Cette recommandation vise à prévenir le risque théorique qu’un travailleur des poulaillers qui effectue l’abattage de volaille touchée par une nouvelle souche de grippe aviaire puisse avoir une grippe saisonnière, et qu’il y ait réassortiment des gènes des virus humain et aviaire qui créerait une souche plus agressive de la grippe humaine. La recommandation est très prudente et hautement théorique.
5. Dans quelle mesure la grippe est-elle résistante à l’oseltamivir?
La résistance à l’oseltamivir dans les souches de grippe saisonnière est inférieure à 1 %.
6. Les travailleurs de la santé devraient-ils adopter des mesures préventives s’ils sont exposés de façon significative et ont refusé la vaccination?
Si le travailleur de la santé (TS) fournit des soins directs aux patients, en particulier à ceux qui présentent un risque élevé de grippe grave ou compliquée, l’adoption de mesures préventives (prophylaxie) s’avère une option après l’exposition au virus. Une autre option consiste à réaffecter le TS à un travail qui ne nécessite pas de soins directs aux patients à risque.
7. Pourriez-vous nous parler de la durée de la prophylaxie en cas d’éclosion dans un établissement fermé? Devrait-elle être suivie pendant toute la durée de l’éclosion ou seulement 10 à 14 jours selon la monographie du produit pharmaceutique?
Elle ne devrait pas durer plus de 14 jours et être de plus courte durée si l’éclosion est contrôlée en moins de temps.
8. Pendant la saison de la grippe dans un établissement de soins de longue durée (SLD), devrions-nous attendre d’obtenir la confirmation de l’éclosion par un laboratoire avant d’entreprendre les traitements et la prophylaxie?
Pour des raisons médicales, il faut commencer les traitements pendant la saison de la grippe dès qu’un laboratoire a confirmé que la grippe circule dans la collectivité. Les mesures préventives doivent être prises uniquement si elles sont nécessaires, lorsqu’il y a confirmation de cas de grippe dans l’établissement.
9. Certains établissements de SLD déterminent le taux de clairance de la créatinine avant de prescrire l’oseltamivir. Y a-t-il des preuves à l’appui de la pertinence de cette pratique auprès des personnes âgées dans les établissements de SLD?
Oui. La posologie de l’oseltamivir doit être modifiée en cas d’insuffisance rénale. La recommandation d’AMMI Canada sur la grippe antivirale comporte un tableau indiquant les modifications de la dose chez les patients souffrant d’insuffisance rénale.
10. Si, au cours de la première saison de vaccination, un enfant reçoit une seule dose et non deux (dont l’une pour la sensibilisation), est-il recommandé d’administrer deux doses à la prochaine saison grippale ou de maintenir l’administration d’une dose unique?
a. Tout enfant de neuf ans ou moins qui n’a jamais reçu de vaccin antigrippal devrait recevoir deux doses, avec un intervalle minimal de quatre semaines.
b. Des études plus poussées sont nécessaires pour évaluer la protection offerte en cas de changement de la lignée de la souche B à la saison suivante, mais le CCNI recommande à l’heure actuelle que les enfants de moins de neuf ans qui ont reçu une ou plusieurs doses de vaccin antigrippal saisonnier lors des années précédentes reçoivent une dose à chaque saison grippale subséquente. En d’autres mots, l’administration d’une seule dose lors d’une saison précédente, ce qui n’est pas recommandé, mais pourrait se produire, constituerait une mesure de sensibilisation et l’enfant n’aurait besoin que d’une seule dose par année par la suite.
11. Pourquoi le vaccin contre la grippe à forte dose n’est-il pas recommandé pour les personnes de moins de 65 ans à risque élevé? Est-ce simplement parce qu’aucune étude n’a été menée avec ce groupe?
a. Oui, les essais cliniques ont été effectués sur des personnes de 65 ans et plus, car l’efficacité du vaccin (EV) du vaccin standard dans ce groupe d’âge tend à être inférieure.
b. Certaines personnes ont suggéré que des essais avec ce vaccin soient menés auprès de groupes de personnes plus jeunes, car l’amélioration de l’EV est nécessaire pour l’ensemble de la population. Cette décision relève des fabricants. Les essais entraînent des coûts, et les fabricants effectueront des essais uniquement si une analyse de rentabilisation valable le recommande.
12. Y a-t-il d’autres effets secondaires déclarés du VTI à taux élevé d’efficacité chez les personnes de 65 ans et plus?
a. Oui, il y a davantage de signalements d’effets indésirables après immunisation avec le vaccin à forte dose, mais ces effets sont encore jugés acceptables, compte tenu de l’augmentation relative de l’EV pour ce groupe d’âge.
b. On a observé que le VTI à forte dose générait un taux supérieur de certaines réactions systémiques que le VTI à dose standard de comparaison. Des études ont signalé des taux plus élevés de malaise, de myalgie et de fièvre modérée à grave. La plupart des réactions systémiques ont été légères et s’estompent dans les trois jours. Les effets indésirables graves étaient rares, et leur fréquence était semblable entre la dose standard et le vaccin à forte dose.
c. Veuillez consulter la section IV (Préparations offertes au Canada) de la déclaration annuelle sur la vaccination antigrippale, pour connaître les références.
13. Y a-t-il des données statistiques sur l’efficacité de la vaccination de cette année au Canada?
a. Un comité de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) formule la recommandation concernant les constituants du vaccin pour une saison de grippe donnée dans l’hémisphère Nord est formulée au mois de février précédant la saison.
b. Cette recommandation repose sur la surveillance des souches en circulation partout dans le monde et constitue la meilleure estimation de ce qui sera en circulation à la saison suivante.
c. Au Canada, l’homologation du vaccin est fondée sur la démonstration de l’immunogénicité (la capacité de produire des anticorps) du vaccin de la saison en cours, car les études sur l’efficacité (la mesure dans laquelle il prévient la maladie) ne peuvent être menées au cours de la brève période entre la fabrication du vaccin et le début de la saison.
d. L’efficacité du vaccin contre les souches en circulation peut être déterminée uniquement pendant la saison, au fur et à mesure que des patients sont évalués. L’efficacité dépend d’un certain nombre de facteurs, dont les changements de l’organisme dans la nature et les caractéristiques de la formulation spécifique du vaccin utilisée par les fabricants. L’EV ne peut être déterminée à l’avance; dans une certaine mesure, nous nous fions à notre jugement et à l’immunogénicité.
14. Quelle est votre opinion sur la possibilité d’offrir le baloxavir au Canada?
Le produit n’est pas encore homologué au Canada. Je crois qu’un dossier est en cours de préparation pour obtenir un Avis de conformité.
15. A-t-on poursuivi les discussions sur l’administration aux personnes âgées de deux doses du vaccin à quatre mois d’intervalle en raison de leur faible taux de vaccination de ce groupe? Le VTI à forte dose est-il la réponse à ce problème?
a. L’administration de deux doses de vaccin aux groupes d’âge qui pourraient avoir une réponse peu satisfaisante fait l’objet de discussions depuis des années. En fait, cette recommandation a été formulée pour les enfants de neuf ans et moins qui n’ont jamais reçu de dose antérieure.
b. Pour des raisons pratiques, cette recommandation n’a pas été émise pour les personnes âgées. Premièrement, la durée de la protection peut varier, et celle-ci peut durer plus longtemps lors de certaines saisons. Deuxièmement, il faut d’abord consacrer chaque année beaucoup d’efforts pour administrer une seule dose à toutes les personnes présentant un risque élevé de complications, ce qui constitue déjà un vaste programme.
c. D’autres stratégies sont privilégiées, comme l’immunisation des personnes qui sont régulièrement en présence d’aînés.
d. Si une telle recommandation est mise en œuvre, elle devra reposer sur des recherches à mener pour appuyer ou réfuter cette approche innovatrice.
16. Commentaires sur l’immunisation obligatoire des travailleurs de la santé
Dr Gemmill :
a. Certaines personnes estiment qu’il existe une obligation éthique et professionnelle à l’égard de la vaccination pour toutes les personnes qui travaillent dans des établissements de santé et de soins de longue durée, afin de prévenir la transmission du virus entre les TS et les patients. D’autres estiment que la décision relève des TS et qu’aucune obligation d’immunisation ne doit être imposée.
b. Il a été démontré que l’immunisation est avantageuse dans les établissements de SLD et qu’elle est probablement aussi avantageuse dans les établissements de soins actifs. Ces faits penchent en faveur de l’immunisation obligatoire.
c. Par contre, l’efficacité variable du vaccin d’une année à l’autre rend l’obligation de vaccination moins concluante. Selon des TS, comme le vaccin n’est pas toujours efficace, pourquoi devraient-ils l’avoir? Nous avons besoin d’un vaccin qui offre une meilleure EV, qui réagit contre toutes les variations des souches de grippe et dure plus longtemps.
d. La vaccination procure des avantages aux TS : diminution du risque d’infection pour eux mêmes et leur famille par des patients, et administration d’un vaccin sûr. Il y a donc de nombreuses bonnes raisons de l’obtenir. Toutefois, certains TS ne veulent pas d’une vaccination obligatoire, en dépit des avantages qu’elle leur procure.
e. Certains soutiennent que nous devons avoir suffisamment de TS pour prodiguer des soins au cours d’une année épidémique, et une façon de le faire est par l’obligation d’immunisation des TS. Le vaccin réduit le risque d’incapacité des TS, ce qui contribue au maintien de l’effectif. Certains croient donc que le vaccin devrait être obligatoire.
f. Cette question fait l’objet de débats depuis plusieurs années. Par ailleurs, l’Ontario a essayé de rendre la vaccination obligatoire par règlement. La province a cependant renoncé, en raison de contestations par les ambulanciers. En général, la vaccination est prescrite par une politique institutionnelle et non par une loi ou un règlement. Les arbitres rendent généralement des décisions à l’appui de l’employeur, mais pas dans tous les cas.
Dr Evans :
Je suis personnellement en faveur, mais je reconnais qu’il y a des enjeux juridiques et liés aux droits de la personne qui posent problème.
17. À quand remonte la plus récente étude sur l’efficacité des vaccins? Une autre sera-t-elle menée bientôt?
a. Des études sur l’efficacité des vaccins annuels sont réalisées chaque année, dans de nombreux pays et dans plusieurs centres au Canada. Elles servent à examiner les changements à apporter aux formulations des vaccins pour les prochaines années. Par exemple, Astro Zenaca a déployé beaucoup d’efforts pour accroître l’EV du VVAI, lorsqu’il a été déterminé que son efficacité était extrêmement faible aux États-Unis; le vaccin a été retiré de la liste des vaccins recommandés pour les enfants.
18. Si un résident d’établissement de SLD a été vacciné en période d’éclosion, mais qu’il ne présente aucun symptôme, des mesures préventives doivent être prises?
Non. L’administration précoce d’antiviraux est préférable à la prophylaxie pré-exposition ou à la prophylaxie post-exposition.
19. Quels sont les effets secondaires de l’ofoseltamavir et du zanamivir?
L’oseltamivir cause principalement des effets indésirables gastro-intestinaux, principalement des nausées et des vomissements chez environ 10 à 15 % des personnes. Des effets indésirables neurologiques (crises épileptiques, comportements anormaux, etc.) sont déclarés, mais plus fréquemment chez les enfants de moins de deux ans. Le zanamivir peut causer des étourdissements, de la toux et des sifflements, ce qui peut exacerber l’asthme ou la maladie pulmonaire obstructive chronique chez environ 5 % des patients.