Note de l’éditeur

Au nom du Centre de collaboration nationale des maladies infectieuses, je suis heureux de vous présenter ce rapport intitulé Surveillance de la résistance aux antimicrobiens et de l’utilisation des antimicrobiens au Canada. Nous félicitons les auteurs et leur équipe de projet multidisciplinaire pour leur travail sur cet important sujet. Nous sommes convaincus que ce rapport peut servir au moins trois buts. Tout d’abord, il informe les décideurs en santé publique des réalisations récentes et de l’état actuel de la surveillance au Canada. Deuxièmement, il fournit des informations comparatives par rapport aux systèmes de surveillance dans d’autres pays. Troisièmement, il identifie les forces et les faiblesses de la surveillance aujourd’hui ainsi que des possibilités pour de nouvelles améliorations. Ce rapport et les recommandations des auteurs peuvent être trouvés sur le site Web de l’AMMI à www.ammi.ca.

Joel Kettner
Directeur scientifique
CCNMI

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Préface

La résistance aux antimicrobiens au Canada : en suspens à une croisée des chemins

Le présent rapport, qui porte sur la situation actuelle et les avenues possibles relativement à la surveillance de la résistance aux antimicrobiens et de l’utilisation des antimicrobiens au Canada, a été commandé par le Centre de collaboration nationale des maladies infectieuses, et notre groupe formé en grande partie de membres de l’Association pour la microbiologie médicale et l’infectiologie Canada a misé largement sur l’expertise de bon nombre de collègues de partout au pays œuvrant en santé publique, humaine et animale.

Bien des nations ont entrepris des activités du même genre, ou se préparent à le faire. Pourquoi? Parce que la menace que représente la résistance à des antimicrobiens est reconnue comme étant une menace depuis l’avènement de l’ère des antibiotiques. Sir Alexander Fleming, en acceptant le prix Nobel pour la découverte de la pénicilline en 1945, avait d’ailleurs intuitivement exprimé une « mise en garde » concernant le mésusage de la pénicilline.¹ Au fil des ans, les pathogènes bactériens courants ont évolué en arsenaux génétiques qui les rendent résistants à nos antibiotiques, mais nous avons réussi à garder une longueur d’avance en mettant au point de nouveaux antimicrobiens et à maintenir le « miracle médical » remarquable de l’antibiothérapie. Au cours des dernières années, cependant, les taux de résistance à la hausse et la découverte de nouveaux microbes fortement résistants et à propagation rapide, combinés à une baisse de la mise au point de nouveaux antimicrobiens, ont à bon droit fait sonner l’alarme à l’échelle mondiale.²

Au cours de la dernière année, les centres américains et européens de contrôle des maladies, l’Organisation mondiale de la santé et le Forum économique mondial ont tous publié des rapports ou tenu des réunions sur les dangers de la résistance aux antimicrobiens (RAM).^3-6 Le Forum économique mondial a conclu dans son rapport annuel de 2013 que « […] sans doute, le risque le plus grand […] pour la santé humaine vient sous la forme des bactéries résistantes aux antibiotiques. Nous vivons dans un monde de bactéries où nous ne parviendrons jamais à devancer la courbe des mutations. Notre résilience se mesure notamment par le retard que nous nous permettons d’accuser par rapport à cette courbe⁶ » [traduction libre].

L’Organisation mondiale de la santé a fait de la RAM une priorité et publié une orientation centralisée pour ses pays membres. Les messages clés d’un groupe sur la RAM, lors de l’Assemblée mondiale de la Santé en 2013, disaient en substance ce qui suit : la résistance aux antibiotiques est un problème de santé en évolution rapide qui dépasse largement le secteur de la santé humaine; la sensibilisation à la gravité de la situation et la nécessité de prendre urgemment des mesures s’imposent au plus haut niveau politique, à l’échelle mondiale et dans chacun des pays; une approche intersectorielle à laquelle participeront l’agriculture, les pêches, le développement et l’économie est nécessaire pour agir efficacement à l’échelle nationale et mondiale.⁴

Au Canada, la mise en place d’une surveillance de la RAM, de sa cause et de son corollaire, l’utilisation des antimicrobiens manque d’efficacité, entravée peut-être par la nature même de notre pays : sa vaste étendue géographique, sa diversité culturelle, notre avancement en médecine, la multitude d’instances en santé publique et de gouvernements. Avant de pouvoir résoudre ce problème de santé publique, nous devons toutefois en comprendre l’ampleur et en surveiller la propagation. Il existe de toute évidence de graves lacunes dans notre système de surveillance. Nous disposons de bons éléments qui maîtrisent certains aspects de la surveillance nécessaire, mais nous accusons un retard par rapport à de nombreux homologues internationaux. Nous devons harmoniser et combiner les ressources provinciales et fédérales dont nous disposons—qui sont nombreuses, fort heureusement—pour en venir à une surveillance nationale cohérente, intégrée et responsable qui peut évoluer et prendre de l’ampleur afin de relever le défi de la RAM. L’information menant à l’action est au cœur de la surveillance en santé publique; elle est le fondement dont nous avons besoin pour contrer cette menace qui pèse sur la médecine moderne, préserver la ressource précieuse qu’est l’antibiothérapie et protéger la santé de la population canadienne, maintenant et à l’avenir.

D^re Lynora Saxinger
Présidente, Comité sur la résistance aux antimicrobiens et leur gestion
Association pour la microbiologie médicale et l’infectiologie Canada

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Sommaire

Le présent rapport fait la synthèse des résultats d’un projet réalisé en 2012-2013 et parrainé par le Centre de collaboration nationale des maladies infectieuses. Le projet visait à évaluer la situation actuelle quant à l’utilisation des antibiotiques (ou antimicrobiens) (UAM) et à la résistance antimicrobienne (RAM) au Canada, et à faire des recommandations pour améliorer la surveillance au pays. (Les recommandations établies à partir du présent rapport peuvent être consultées à www.ammi.ca.)

Les mots « antimicrobiens » et « antibiotiques » sont couramment utilisés et peuvent être à peu près interchangeables, mais le terme « antimicrobien » est plus général et sera privilégié dans le présent rapport. Il est implicite tout au long du rapport que la surveillance de la résistance antimicrobienne en tant que menace pour la santé publique doit s’accompagner d’une surveillance de son principal facteur modifiable, soit l’utilisation des antimicrobiens.

Le projet comportait trois volets principaux :

1. Une recherche systématique de la littérature (annexe A) a été réalisée afin de répertorier, de décrire et d’évaluer les programmes canadiens et internationaux de surveillance de l’UAM et de la RAM, et d’analyser leurs caractéristiques. Nous avons eu recours à une méthode d’évaluation structurée pour illustrer les systèmes canadiens et internationaux exemplaires. Ainsi, nous avons analysé en détail deux modèles de surveillance (représentés par le DANMAP [programme danois de surveillance de la consommation d’antimicrobiens et de la résistance antimicrobienne] et les programmes EARSNet/ESACNet du Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC) pour en connaître la pertinence, les forces et les faiblesses en fonction d’une application possible dans le contexte canadien.

2. Un protocole d’entrevue semi-structuré (annexe C) a été créé en vue de la consultation d’experts canadiens de groupes clés d’intervenants (y compris mais sans s’y restreindre des médecins en santé publique et des spécialistes des maladies infectieuses, des microbiologistes (Ph. D.), des pharmaciens spécialistes en gestion des maladies infectieuses et des antimicrobiens, des vétérinaires et des membres de l’industrie de l’élevage d’animaux destinés à l’alimentation) pour nous assurer de comprendre à fond les mécanismes existants de surveillance de l’UAM et de la RAM dans tous les secteurs, de déterminer les forces et les faiblesses perçues de ces mécanismes, et de définir les besoins à combler.

3. Un examen des précédentes rencontres ainsi que des rapports et des recommandations ayant fait consensus antérieurement au Canada concernant la RAM et l’UAM pour orienter l’élaboration d’un ensemble de recommandations pouvant mener à des mesures concrètes (annexe E).

Les résultats de chaque volet ont été complémentaires pour évaluer le passé, le présent et l’avenir possible de la surveillance de la RAM et de l’UAM au Canada. L’examen systématique de 20 bases de données ainsi que de la littérature grise a donné 8 931 études dont 129 ont été retenues aux fins d’analyse, ainsi que 11 programmes de surveillance canadiens et 58 programmes et projets internationaux, y compris tous les programmes répertoriés dans des revues d’experts. L’examen des principaux programmes canadiens et la comparaison détaillée avec des programmes internationaux de haut calibre ont révélé que malgré des éléments de surveillance ciblés de haute qualité, la surveillance de la RAM et de l’UAM en santé publique au Canada forme un assemblage non intégré et disparate comportant de vastes lacunes, sans organisme précis appelé à rendre compte de la surveillance et sans mandat national cohérent. Les lacunes cernées dans le cadre des programmes canadiens de surveillance de la RAM et de l’UAM comprennent les suivantes : orientation limitée (par pathogène ou population), absence de données en santé publique sur l’évolution de la RAM dans la communauté et dans les milieux hospitaliers (au-delà des organismes résistants aux antibiotiques, importants du point de vue de la lutte contre les infections), et accès difficile, mais meilleur aux données sur l’utilisation des antimicrobiens pouvant orienter la mise en place de programmes de gestion des antimicrobiens chez les populations humaines et les populations d’animaux destinés à l’alimentation ou à usage vétérinaire. La lacune la plus importante relevée dans les données de surveillance qui pourrait être comblée immédiatement est la surveillance de la RAM au sein des communautés, puisque toutes les données existantes sur la surveillance sont issues des données sur la sensibilité bactérienne établies par des laboratoires de microbiologie de centres hospitaliers et colligées par des sociétés du secteur privé. Dans notre recherche d’une voie d’avenir, nous avons observé que malgré des structures différentes, les programmes internationaux de santé publique les plus éminents avaient tous un volet intégré de supervision de la surveillance exercée à l’échelle nationale, régionale et locale en médecine humaine et vétérinaire et en santé des animaux destinés à l’alimentation (et ce, en collaboration avec les organismes responsables de l’alimentation et de la santé publique). Nous concluons que l’écologie complexe du développement de la résistance antimicrobienne exige une approche intersectorielle, multidisciplinaire et intégrée pour assurer une surveillance et un contrôle appropriés.

Enfin, l’examen de rapports et de conférences sur la surveillance et la résistance antimicrobienne (y compris les rapports du vérificateur général du Canada) au cours des 17 dernières années au Canada nous a permis d’évaluer leur influence et de cerner les difficultés qui peuvent nuire à leurs progrès futurs (voir un résumé des recommandations à l’annexe E). Les rapports examinés vont du rapport de 1997 intitulé Le contrôle de la résistance aux antimicrobiens : Plan d’action intégré pour la population canadienne jusqu’aux rapports plus récents du Comité canadien sur la résistance aux antibiotiques (CCRA, maintenant dissous) de 2004 et de 2009. Les recommandations répétées d’un éventail croissant de sources brossent un tableau de buts bien connus qui n’ont pas encore été atteints. Un examen des rapports du vérificateur général du Canada portant sur les activités de surveillance de Santé Canada (et plus tard de l’ASPC) semble indiquer que l’absence d’un cadre de surveillance efficace et d’ententes aux niveaux provincial-territorial-fédéral en matière de surveillance pourrait expliquer en partie le manque de progrès réalisés à ce chapitre. Des appels de plus en plus précis ont été faits en faveur de l’établissement d’une concertation nationale en santé publique pour une véritable surveillance de la RAM et de l’UAM. Nous affirmons que la protection de la santé publique contre les conséquences de la résistance aux antimicrobiens dans les microorganismes est une responsabilité commune dans laquelle le gouvernement fédéral doit prendre l’initiative d’instaurer une solide coordination nationale de la surveillance en santé publique, en collaboration avec les organismes de santé provinciaux et territoriaux, les associations professionnelles, les intervenants en santé animale et dans l’industrie de l’élevage d’animaux destinés à l’alimentation et avec leur participation active.

Nous espérons que le présent rapport mise judicieusement sur les travaux antérieurs et intègre l’expérience précieuse de nos collègues internationaux et qu’il aidera à établir la structure, les collaborations et l’élan nécessaires pour surveiller de près la résistance antimicrobienne en tant que menace grandissante pour la santé publique au Canada, et contribuera à trouver une solution à ce problème.

Chercheurs principaux

D^re Lynora Saxinger, D^re Jennifer Grant, D^r David Patrick

En collaboration avec nos collègues du comité directeur du projet

Patrick Boerlin, DVM
William Bowie, MD, FRCPC
Elizabeth Bryce, MD, FRCPC
Carolee Carson, DVM, Ph. D.
John Conly, MD, FRCPC
Patricia Dowling, DVM, M.Sc., DACVIM ,DACVCP
Kevin Forward, MD, FRCPC
Denise Gravel, BScN, M.Sc., Ph. D. (c)
Jim Hutchison. BSc., MD, FRCPC
Tim Lau, B.Sc., PharmD, FCSHP
Fawziah Marra, PharmD, FCSHP
Andrew Morris, MD FRCPC, SM
Lindsay Nicolle, MD, FRCPC
Richard Reid-Smith, DVM
Craig Stephen, DVM, Ph. D.
Karl Weiss, MD, M.Sc., FRCPC, FRCP

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Liste des acronymes, des abréviations et des définitions

ACIA (CFIA) Agence canadienne d’inspection des aliments
ASPC (PHAC) Agence de la santé publique du Canada
BLSE (ESBL) bêta-lactamase à spectre étendu
CanWARD Étude CANWARD (Canadian Ward Surveillance Study)
CCRA (CCAR) Comité canadien sur la résistance aux antibiotiques
CCD (CDAD) colite à Clostridium difficile
CCEH (CHEC) Comité canadien d’épidémiologistes hospitaliers
CERA Comité d’évaluation de la résistance aux antibiotiques
CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute
CMI (MIC) concentration minimale inhibitrice
CRSNG (NSERC) Conseil de recherches en sciences naturelles et en génie du Canada
DTQ (DDD) dose thérapeutique quotidienne
DTQ/1000 hab./J (DID) DTQ par 1 000 habitants par jour
DTQa (ADD) dose thérapeutique quotidienne chez l’animal
ERC (CRE) entérobactéries résistantes au carbapénème
ERV (VRE) entérocoques résistants à la vancomycine
GRADE méthode GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)
IPA (API) ingrédient pharmaceutique actif
IMS IMS Health Inc.
IN (HAI) infection nosocomiale, infection acquise en milieu hospitalier
JP (DBs) jours-patient, jours-lit
ONG (NGO) organisation non gouvernementale
ORA (ARO) organisme résistant aux antimicrobiens
PCSIN (CNISP) Programme canadien de surveillance des infections nosocomiales
PICRA (CIPARS) Programme intégré canadien de surveillance de la résistance aux antimicrobiens
RAM (AMR) résistance aux antimicrobiens
RCSB (CBSN) Réseau canadien de surveillance des bactéries
SARM (MRSA) Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline
SIR (SIR) sensible, intermédiaire (ou modérément sensible), résistant
UAM (AMU) utilisation des antimicrobiens
USI (ICU) unité de soins intensifs

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Remerciements

Les auteurs tiennent à remercier Diana Kao, Mimi Doyle-Waters et Deirdre Doyle-Waters pour leur participation aux recherches menées dans le cadre de ce projet. Nous sommes aussi reconnaissants aux participants qui ont accepté de répondre de façon anonyme à nos questions en entrevue.

Nous voulons également exprimer notre gratitude aux membres du comité consultatif du projet pour leur contribution à la conception de la recherche et à l’interprétation des résultats, ainsi qu’à la formulation des recommandations et à la revue des aspects techniques du rapport. (Les recommandations établies à partir du présent rapport peuvent être consultées à www.ammi.ca.)

Ces personnes sont les suivantes :

Patrick Boerlin, DVM
William Bowie, MD, FRCPC
Elizabeth Bryce, MD, FRCPC
Carolee Carson, DVM PhD
John Conly, MD, FRCPC
Patricia Dowling, DVM, MSc, DACVIM, DACVCP
Kevin Forward, MD, FRCPC
Denise Gravel, BScN, MSc., Ph. D. (c)
Jim Hutchison, BSc., MD, FRCPC
Tim Lau, BSc, PharmD, FCSHP
Fawziah Marra, PharmD, FCSHP
Rachel McKay, M.Sc.
Andrew Morris, MD, FRCPC, SM
Lindsay Nicolle, MD, FRCPC
Richard Reid-Smith, DVM
Craig Stephen, DVM, PhD
Karl Weiss, MD, MSc, FRCPC, FRCP

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1. Introduction

• Le présent rapport vise à explorer les systèmes existants de surveillance de la résistance aux antimicrobiens et de l’utilisation d’antibiotiques au Canada et ailleurs dans le monde et à formuler des recommandations en vue d’améliorer les programmes de surveillance au Canada. (Les recommandations établies à partir du présent rapport peuvent être consultées à www.ammi.ca.)

• L’augmentation des cas de bactéries résistantes aux antimicrobiens représente un risque pour la santé publique à l’échelle mondiale.

• Il pourrait y avoir de meilleures améliorations des systèmes de surveillance de la résistance aux antimicrobiens et de l’utilisation des antimicrobiens (RAM-UAM) au Canada, fondées sur l’examen du présent rapport et les recommandations des travaux antérieurs.

1.1.Raison d’être

Tenant compte de la reconnaissance accrue à l’échelle internationale et nationale de la menace imminente pour la santé publique que représentent la surutilisation des antimicrobiens et la résistance à ces produits, le Centre de collaboration nationale des maladies infectieuses (CCNMI) a commandé la mise en branle d’un projet visant à explorer des façons d’optimiser la surveillance de l’usage des antibiotiques et de la résistance aux antimicrobiens au Canada. Plus précisément, ce projet visait les objectifs suivants :

• Répertorier les éléments clés des initiatives de surveillance de l’utilisation des antimicrobiens (UAM) et de la résistance aux antimicrobiens (RAM) dans le monde grâce à une recherche et à un examen systématiques de la littérature publiée et de la documentation parallèle portant sur la surveillance de l’UAM et de la RAM en santé humaine et animale.

• Faire une synthèse des initiatives et programmes nationaux, provinciaux et régionaux existants axés sur la surveillance de la RAM ainsi que des initiatives et programmes nationaux, provinciaux, régionaux et privés qui surveillent l’utilisation des antimicrobiens au Canada.

• Préparer une liste complète des programmes nationaux, provinciaux et régionaux existants de surveillance de la RAM résumant les informations suivantes : quels sont les types de données recueillies, depuis quand ces données sont-elles recueillies, quelles sont les définitions utilisées pour la collecte des données et quels sont les rapports produits à partir de ces données.

• Cerner les lacunes dans les programmes de surveillance existants au Canada et décrire les obstacles au fonctionnement d’un programme idéal à partir d’examens effectués par des experts et d’entrevues auprès des participants clés à ces programmes.

• Formuler des recommandations pour la mise en œuvre de programmes efficaces de surveillance de l’utilisation des antimicrobiens et de la résistance aux antimicrobiens au Canada.

1.2.Contexte

Pendant environ trois milliards d’années, les bactéries ont perfectionné leurs stratégies d’adaptation pour la survie de leur espèce, notamment en développant des composés dirigés contre d’autres bactéries et une résistance aux antimicrobiens dans une lutte entre espèces bactériennes pour la dominance. Des souches bactériennes trouvées dans des sédiments présents dans le pergélisol sibérien depuis des millions d’années présentaient une résistance à de multiples antimicrobiens allant de la tétracycline, à la streptomycine et au chloramphénicol—tous des antibiotiques couramment utilisés de nos jours en thérapie médicale..⁷ Des gènes de résistance se sont développés pour permettre aux bactéries de s’adapter aux conditions biophysiques, chimiques et écologiques changeantes de leur habitat; ces gènes jouent un rôle dans une variété de processus comme la détoxification, le métabolisme et l’envoi de signaux intercellulaires.⁸ Toutes les formes de précurseurs à des éléments de résistance, y compris les bactéries et les gènes, forment ce qu’on appelle le « résistome », et l’on sait maintenant que les mécanismes qui permettent le transfert des éléments de résistance à des agents pathogènes connus chez l’humain après exposition à des antibiotiques étaient présents longtemps avant l’usage thérapeutique généralisé des antibiotiques.^8,9

Toutefois, depuis l’avènement de l’ère des antibiotiques à usage clinique, une forte pression sélective associée à l’usage intensif de ces médicaments a mené à la sélection de certains agents pathogènes qui ne sont pas sensibles aux médicaments antibiotiques habituellement administrés aux patients. Parmi les agents pathogènes bien connus que l’on pouvait auparavant traiter à l’aide d’antibiotiques disponibles, on observe actuellement une tendance troublante à développer une résistance aux antimicrobiens, qui débouche dans certains cas sur une réapparition de la maladie. À titre d’exemple, les autorités canadiennes en santé publique font la collecte systématique de données sur la sensibilité de Neisseria gonorrhoeæ dans le cadre de la surveillance des infections transmissibles sexuellement; à partir des données de 2000 à 2009, on a constaté qu’il y a une augmentation importante de la résistance aux antimicrobiens dans les isolats de N. gonorrhoeæ, à un point tel que l’usage thérapeutique de quinolones n’est plus une option de traitement efficace,¹⁰ ce qui appelle à un changement radical dans les lignes directrices nationales en matière de traitement et démontre l’importance de surveiller de près la résistance aux antimicrobiens.

La diminution constante de l’efficacité des antibiotiques contre certains pathogènes entraîne une augmentation de la morbidité et de la mortalité des humains atteints d’infections attribuables à ces bactéries, et la hausse des coûts des soins de santé associés aux infections dues à des pathogènes résistants aux antibiotiques.^11,12

Parmi les enjeux auxquels le monde contemporain doit faire face, le risque pour la santé publique associé au développement d’une résistance aux antimicrobiens chez des espèces bactériennes importantes sur le plan clinique soulève des préoccupations particulières chez les professionnels de la santé, les décideurs en santé publique et les citoyens en général. Dans le rapport de la D^re Sally Davies, médecin hygiéniste en chef du Royaume-Uni (2013), la professeure Davies a déclaré ce qui suit : [traduction libre] « La résistance aux antimicrobiens est une bombe à retardement non seulement pour le Royaume-Uni, mais aussi pour le monde entier. Nous devons tous travailler ensemble pour éviter que le scénario apocalyptique d’une résistance généralisée aux antimicrobiens ne devienne une réalité. Il est permis de penser que cette menace est tout aussi importante que celle des changements climatiques. » La Commission européenne a présenté le 17 novembre 2011 son premier plan d’action visant à contrer la RAM, soulignant que chaque année, quelque 25 000 patients des pays de l’Union européenne meurent à cause d’infections dues à des bactéries résistantes aux antimicrobiens. Un rapport sur la stratification des risques liés à la RAM (2013) publié par les Center for Disease Control des États-Unis estime qu’au moins 23 000 Américains meurent d’infections dues à des pathogènes résistants aux antibiotiques, et bien que les estimations varient beaucoup, ces maladies dues à des organismes résistants entraînent des coûts additionnels directs de 20 milliards de dollars en soins de santé.³ Il existe un large consensus entre le milieu scientifique et médical et les autorités en santé publique concernant l’urgence de s’attaquer à ce problème sans délai.

L’usage d’antibiotiques ne se limite pas aux populations humaines. Chez les animaux, les antimicrobiens sont utilisés à des fins thérapeutiques (pour traiter des animaux atteints d’infection bactérienne) ou prophylactiques (pour éviter le développement d’une infection bactérienne), ou encore comme métaphylaxie (pour diminuer les risques d’une atteinte plus grave chez des animaux infectés par une faible charge bactérienne) et pour favoriser la croissance chez les animaux (afin d’augmenter les quantités de viande produite, sans rapport avec la maladie).¹³ On ne connaît pas les chiffres précis sur le volume total d’agents antimicrobiens administrés à des populations animales, mais selon certaines estimations, l’usage de ces médicaments en agriculture seulement représenterait quelque 80 % (en poids) de tous les antibiotiques utilisés.

L’usage vétérinaire d’agents antimicrobiens qui peuvent être administrés aux humains ou qui ont un équivalent administrable à des humains augmente la probabilité que des bactéries pathogènes pour les humains pouvant avoir des réservoirs animaux développent une résistance simple ou une résistance croisée à des antibiotiques qui sont approuvés pour usage en médecine humaine.¹⁴ Le transfert zoonotique de pathogènes résistants aux antimicrobiens d’un animal à l’humain par le biais de viandes contaminées est bien connu. Malgré que certains agents antimicrobiens utilisés en santé animale appartiennent à des classes qui n’ont pas d’équivalents en médecine humaine, des antibiotiques courants tels que les tétracyclines, la pénicilline, les macrolides et les sulfamidés sont souvent utilisés tant en médecine humaine que vétérinaire.¹³ En plus de son impact sur la santé humaine, la résistance aux antimicrobiens chez des agents pathogènes pour les animaux a des répercussions néfastes sur la santé animale, imposant notamment un fardeau économique substantiel sur le secteur de la production alimentaire.

Le problème le plus récent lié à la RAM à l’échelle mondiale, la production de carbapénémase par des entérobactériacées, sonne à nouveau l’alerte et appelle à l’action face au risque d’une propagation planétaire rapide d’organismes pouvant présenter une RAM, ce qui représente un défi de taille pour les capacités médicales et thérapeutiques modernes. Ces bactéries, qui sont résistantes à la plupart, et parfois à la totalité, des antibiotiques disponibles, illustrent aussi la nature envahissante des organismes résistants aux antimicrobiens dans l’environnement et la nécessité de surveiller de près la résistance dans le contexte de la médecine humaine, mais aussi dans les autres contextes. Des bactéries porteuses de carbapénémase ont été trouvées dans des sources non humaines (bien qu’on ne sache pas vraiment si les bactéries résistantes étaient dérivées de sources humaines) et elles peuvent contaminer considérablement l’environnement, surtout dans des conditions d’insalubrité; de fait, une étude révèle la présence de bactéries à carbapénémase dans de multiples échantillons d’eau dans les rues de New Delhi.¹⁶

Comme les carbapénèmes sont notre ultime défense contre bien des bactéries gram négatif résistantes, il est nécessaire et urgent de limiter la croissance et la propagation de ces bactéries, et l’on ne saurait trop insister sur l’importance de surveiller activement cette occurrence dans le milieu des soins de santé et dans la chaîne alimentaire ainsi que dans les autres sources de contamination non liées aux humains. Tant que l’écologie complexe de la résistance en santé humaine et animale, dans la production alimentaire et dans l’environnement ne sera pas mieux comprise, une surveillance continue dans toutes ces sphères demeurera cruciale pour renforcer nos mesures de contrôle.

Tenant compte de l’interconnexion inextricable entre la santé humaine, la santé animale et la santé de l’écosystème en général, l’initiative One Health/Une santé est une stratégie de portée mondiale qui vise à établir un lien plus étroit entre la médecine humaine et la médecine vétérinaire.¹⁷ Des rapports récents de l’initiative One Health soulignent l’importance d’adopter cette approche afin d’éviter les risques pour la santé publique liés à la résistance aux antimicrobiens chez certains microorganismes, et insiste sur l’urgence de coordonner les efforts de surveillance à l’échelle mondiale.¹⁸ De plus en plus, l’approche One Health pour l’élaboration de politiques et la prise de mesures de contrôle est mise de l’avant afin de faciliter le dépistage rapide de nouvelles maladies qui émergent des réservoirs que sont les animaux et les insectes, et propose des moyens pour améliorer la sécurité des aliments et éviter l’émergence d’une résistance aux antimicrobiens en santé humaine et animale.

L’Organisation mondiale de la santé définit la surveillance de la santé publique comme étant la collecte, la collation, l’analyse et l’interprétation systématiques continues des données, suivies de la diffusion des informations à toutes les personnes concernées afin que des mesures dirigées puissent être prises. Cette surveillance peut servir :

• de système d’alerte précoce en situation d’urgence touchant la santé publique;

• à documenter l’efficacité d’une intervention ou à suivre de près l’état d’avancement vers des objectifs précis;

• à suivre de près et à préciser l’épidémiologie des problèmes de santé en vue d’établir les priorités et d’éclairer l’établissement de politiques et de stratégies en matière de santé publique.¹⁹

De multiples organisations reconnaissent l’importance de programmes de surveillance permettant notamment d’aider au diagnostic et au traitement des patients, de contribuer à éviter les infections en milieu hospitalier et dans les communautés et d’appuyer les mesures de lutte contre les infections à l’échelle régionale, nationale et mondiale, afin de résoudre les problèmes de sécurité alimentaire et d’éclairer l’élaboration de politiques relatives aux médicaments et les décisions touchant les soins de santé.^19-21 On sait que la surveillance est la première étape dans le processus visant à mieux comprendre l’état actuel des choses et l’évolution au fil du temps de la résistance aux antimicrobiens. Par exemple, les efforts de surveillance déployés dans le cadre du programme DANMAP, au Danemark, ont permis de confirmer l’association entre les quantités d’antibiotiques utilisés et l’occurrence de la résistance chez certaines bactéries.²² Une surveillance à l’échelle internationale ayant pour objectif général de préciser l’écologie liée aux antimicrobiens est maintenant reconnue comme étant une première étape capitale si l’on veut contenir l’accroissement de la résistance.

L’analyse des tendances relatives à la résistance, réalisée à partir des données de surveillance, a considérablement corroboré l’association entre le recours aux antibiotiques et l’incidence de la résistance aux antimicrobiens chez les patients humains.^23-25 Par exemple, selon les données de surveillance de la résistance d’Enterobacteriaceæ aux carbapénèmes (ERC), l’incidence d’ERC (en particulier chez Klebsiella spp.) était de 4,6 % en milieu  hospitalier, et de 17,8 % dans les établissements de soins prolongés pour la première moitié de 2012 (US CDC, 2013). En outre, des programmes de surveillance ont permis de déterminer une hausse importante de la résistance de Streptococcus pneumoniæ à des agents antimicrobiens comme les pénicillines, les céphalosporines, les macrolides, la triméthoprime–sulfaméthoxazole (Bactrim), la clindamycine, les tétracyclines et le chloramphénicol.^26-30

L’évaluation des profils d’utilisation des antibiotiques au fil du temps permet de dégager des tendances comparables à celles des profils de résistance. De même, ces données peuvent éclairer la prise de décisions sur la mise en place de stratégies qui limiteront le développement de la résistance antimicrobienne. Des données probantes issues de plusieurs initiatives de surveillance mettent en évidence une corrélation entre la consommation d’antibiotiques et le développement d’une résistance aux antimicrobiens.^31-33 Idéalement, les données sur la résistance bactérienne devraient être formatées selon une stratification et des dénominateurs appropriés pour faire en sorte d’établir des indicateurs pertinents.³⁴ Les systèmes de surveillance doivent établir une corrélation solide entre le diagnostic, l’agent pathogène en cause et l’utilisation d’antibiotiques pour que les décideurs en santé publique disposent d’une base d’information suffisamment documentée.³⁵ Une conception très soigneuse de ces systèmes de surveillance réduit la part de biais, améliore l’interfonctionnement (ou facilité d’intégration d’un système à l’autre) et accroît leur utilité (capacité de prendre des mesures pour protéger la santé à partir des renseignements fournis). Un modèle valable pourrait aussi envisager l’élaboration d’indicateurs de performance (IP) pour suivre de près l’avancement des efforts de surveillance.

En ce qui concerne plus précisément la surveillance de la résistance aux antimicrobiens et de l’utilisation des antimicrobiens, ces systèmes aident à cerner les tendances préoccupantes relativement à la résistance, à établir des liens entre l’utilisation des antimicrobiens et la résistance à ces médicaments, et à déterminer des cibles d’intervention.

1.3 Perspective canadienne concernant la surveillance de l’utilisation des antimicrobiens et de la résistance aux antimicrobiens

Au cours des dernières années, un certain nombre de rapports ont été publiés au Canada concernant divers aspects de la surveillance de la RAM et de l’UAM, comme on le verra à l’annexe E. Ces rapports vont de 1997, dont le rapport intitulé Le contrôle de la résistance aux antimicrobiens : Plan d’action intégré pour la population canadienne, à des rapports plus récents du Comité canadien sur la résistance aux antibiotiques (CCRA, maintenant dissous), par exemple, le Plan d’action national pour affronter la résistance aux antibiotiques en 2004, et le rapport Consultations pancanadiennes auprès des intervenants au sujet de la résistance aux antimicrobiens, en 2009. Les principales recommandations comprenaient les suivantes :

1. Surveiller l’utilisation des antimicrobiens dans les divers contextes, en santé humaine et animale.^36-39

2. Optimiser la pertinence des utilisations d’antimicrobiens.⁴⁰

3. Élaborer et utiliser des formats normalisés d’analyse et de diffusion des données de surveillance.³⁷

4. Appuyer le perfectionnement des compétences professionnelles relativement à l’utilisation d’antibiotiques.³⁷

5. Élaborer des lignes directrices précises pour les praticiens concernant l’utilisation prudente des antimicrobiens en santé humaine et animale.^36,37

6. Mettre en place un cycle de rétroaction en temps réel aux médecins prescripteurs.⁴¹

7. Assurer le suivi des cas de résistance existants et émergents et l’uniformisation des techniques d’analyse des laboratoires.³⁷ Surveiller l’utilisation des antimicrobiens dans différents contextes, en santé humaine et animale.

Selon ces rapports antérieurs, le système de surveillance canadien accuse un retard par rapport à d’autres pays concernant la collecte et la diffusion des données sur les cas émergents de résistance aux antimicrobiens dans les communautés canadiennes, et sur l’utilisation de ces médicaments essentiels pour les populations humaines et animales.

Ce projet prévoyait deux grandes méthodes de collecte des données, soit un examen systématique de la littérature publiée et de la documentation parallèle sur les activités de surveillance à l’échelle nationale et internationale, et la tenue d’entrevues détaillées auprès d’experts reconnus représentant divers domaines professionnels au Canada. Le dernier volet consistait à examiner les rapports et publications antérieurs signés par des chercheurs canadiens au sujet de la RAM et de l’UAM afin d’aider à l’élaboration d’un plan d’action réaliste.

Notre aspiration à tous, participants à ce projet, c’est que le présent document soit un puissant incitatif à l’action et un guide de route favorisant l’établissement d’un programme complet de surveillance de la RAM et de l’UAM au Canada, à commencer par l’intégration et la synthèse des données existantes comme point de départ en vue d’intensifier la production de rapports exhaustifs afin d’orienter la prise de mesures qui s’imposent en santé publique.

2. Méthodes

• Dans le cadre de ce projet, deux méthodes de collecte de données ont été utilisées—un examen approfondi de la littérature publiée et de la documentation parallèle (littérature grise) et des entrevues détaillées auprès de spécialistes nationaux reconnus représentant divers domaines professionnels.

• Un protocole de recherche systématique a été mis au point en vue de regrouper les documents pertinents à partir de 20 bases de données, 8 931 fichiers ayant été répertoriés relativement à la surveillance de la résistance aux antimicrobiens et l’utilisation d’antibiotiques, parmi lesquels 129 articles ont été sélectionnés parce qu’ils satisfaisaient à la plupart des critères d’inclusion et de qualité établis. Par la suite, une analyse des programmes décrits dans ces articles a été réalisée.

• Le questionnaire d’enquête a été préparé et soumis à un essai pilote puis remis à 272 experts de toutes les provinces et des territoires du Canada, parmi lesquels 146 experts ont répondu aux questions de l’enquête, soit en personne, soit par téléphone.

2.1 Revue systématique de la littérature

Il y a eu très peu d’évaluations critiques des principaux programmes de surveillance de la RAM et de l’utilisation des antimicrobiens effectuées au Canada.⁴² Le but principal de cette revue de la littérature consistait à cerner et à décrire les forces et les faiblesses des principaux programmes de surveillance de la RAM et de l’utilisation des antibiotiques au Canada, en mettant l’accent sur les agents antibactériens utilisés chez les patients humains et chez les animaux destinés à l’alimentation (volaille, porcs et bovins), et à formuler des recommandations visant à améliorer ces programmes. Un protocole de recherche systématique (annexe A) conçu avec l’aide d’un bibliothécaire professionnel en recherche médicale a été mis au point en vue de rassembler l’information clé sur la surveillance de la RAM et de l’utilisation d’antibiotiques au Canada, et de fournir des exemples de programmes existants de partout dans le monde à des fins de comparaison.

Nous avons cherché tous les documents publiés, les comptes rendus de conférences et les rapports parallèles (littérature grise) à l’aide de combinaisons précises de mots-clés répondant à certains critères d’inclusion et d’exclusion. Des personnes-ressources d’associations universitaires et professionnelles nous ont fourni des indications précieuses concernant les documents cherchés, renseignements qui n’étaient pas accessibles dans la littérature publiée. Les données recueillies nous ont permis de répondre aux questions suivantes :

1. Quels sont les systèmes existants pour la surveillance des organismes résistants aux antibiotiques au Canada à l’échelle fédérale, provinciale/territoriale et locale?

2. Quels sont les systèmes existants pour la surveillance de l’utilisation des antimicrobiens au Canada, à l’échelle fédérale, Provinciale/territoriale, régionale, institutionnelle et locale?

3. Pour les systèmes de surveillance ci-dessus, quels sont les renseignements recueillis? À qui les rapports sur ces données sont-elles destinés? À quelle fréquence ces rapports sont-ils produits?

4. Quels sont les modèles internationaux existants axés sur la collecte, la diffusion et l’utilisation des données de surveillance de la résistance aux antimicrobiens et les lignes directrices sur l’utilisation des antimicrobiens en pratique?

5. Quels sont les modèles provinciaux/nationaux/internationaux existants en matière de législation et de restriction de l’utilisation des antimicrobiens?

6. Quels sont les systèmes de surveillance de l’utilisation des antimicrobiens et de la RAM qui ont été appliqués au Canada; quels sont ceux qui ont été efficaces, quels sont ceux qui étaient inefficaces et pourquoi ont-ils été efficaces ou inefficaces?

Nous avons fouillé vingt bases de données et avons trouvé en tout 8 931 enregistrements relatifs à la surveillance de la résistance aux antimicrobiens et de l’utilisation des antibiotiques. Une fois triés les résultats de la recherche, il ne restait que 580 enregistrements, dont 335 documents textes ont été évalués en fonction de nos critères d’inclusion. Deux examinateurs ont évalué de façon indépendante les documents de référence en regard d’un formulaire structuré et d’un processus défini pour en déterminer la qualité. Les documents sélectionnés en bout de ligne ont été examinés en regard du système GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation),^43-45 une méthode d’évaluation de la qualité de la documentation. Les données recueillies à partir des 129 documents de la sélection finale (annexe B) satisfaisaient aux critères d’inclusion et aux objectifs de qualité des données, et ces documents ont été utilisés comme sources de données fiables pour la revue de la littérature.

2.2 Enquête auprès des experts

Un questionnaire semi-structuré d’entrevue par téléphone ou en personne a été préparé pour recueillir des renseignements directement d’experts les plus au fait de la surveillance de l’utilisation des antibiotiques et de la résistance antimicrobienne au Canada actuellement. Après avoir consulté des membres de l’équipe consultative pour le projet, le premier questionnaire d’enquête a été élaboré afin de cibler les renseignements recherchés à partir des réponses à certaines questions clés; ce questionnaire a ensuite été mis à l’essai auprès de candidats volontaires et anonymes qui possédaient une connaissance approfondie du sujet et de la méthodologie utilisée pour réaliser des études qualitatives. Cinq personnes (dont deux médecins et un pharmacien) se sont portées volontaires pour répondre aux questions à la phase pilote de la préparation du questionnaire entre octobre et décembre 2012. Certaines questions ont été reformulées afin d’en clarifier le sens et les questions redondantes ont été éliminées en fonction des commentaires reçus de nos répondants à la phase pilote. Le questionnaire révisé a été examiné et approuvé pour être utilisé dans les entrevues, qui se sont déroulées entre janvier et mai 2013. Le questionnaire d’enquête est présenté à l’annexe C.

Nous avons identifié des répondants clés pour la phase initiale parmi les représentants d’organismes gouvernementaux et d’établissements de santé de partout au Canada, notamment des participants à des conférences et à des rapports antérieurs et à la phase de recherche systématique et de la revue de la littérature, et les avons invités par courriel à participer aux entrevues. En avril 2013, des répondants de toutes les provinces et des territoires du Canada avaient accepté l’invitation ou avaient déjà répondu aux questions. Les questions d’entrevue ont été posées aux participants au moment qui leur convenait, dès l’obtention de leur consentement ou à une date ultérieure pour la rencontre ou l’entrevue téléphonique. Dans la dernière question, on demandait les noms de deux autres experts dont l’avis serait utile pour notre recherche, produisant un effet « boule de neige » permettant d’augmenter le nombre des répondants clés.

Pour chaque entrevue, les réponses obtenues ont été transcrites et les données recueillies ont été analysées à l’aide du logiciel d’analyse qualitative NVivo 10.0 (QSR International Pty Ltd). Toutes les transcriptions d’entrevues ont été relues afin de déterminer les thèmes majeurs mis en évidence. Une liste des sujets principaux a été établie par le regroupement des codes de sujets similaires, puis une analyse préliminaire a été effectuée en dressant des tableaux de la fréquence de répétition de certains mots et expressions. À mesure que de nouveaux codes ont été créés, ces codes ont été placés dans les catégories thématiques appropriées déjà établies ou dans un nouveau sous-thème (au besoin). Les participants ont été regroupés par discipline (de façon générale, « spécialiste en médecine humaine » ou « spécialiste en médecine vétérinaire »). Tous les résultats ont été compilés et décrits sous forme narrative par thème et sous-thèmes, avec les codes correspondants.

3. Description des systèmes de surveillance canadiens et internationaux relevés dans la revue de la littérature

• À l’échelle mondiale, il existe au moins 58 programmes de surveillance de la résistance aux antimicrobiens (RAM) en santé humaine et 21 programmes de surveillance de la RAM en médecine vétérinaire. Parmi ces programmes, certains sont ou étaient des projets financés par des bailleurs de fonds indépendants, avec une durée déterminée, tandis que d’autres bénéficiaient d’un financement gouvernemental et existaient depuis au moins quinze ans.

• Il existe relativement peu de programmes de surveillance de l’utilisation des antimicrobiens (UAM).

• Une recherche systématique de la littérature a permis de répertorier 11 programmes de surveillance canadiens et 58 programmes internationaux en opération, qui ont été évalués et comparés dans le présent rapport.

• En plus des programmes de surveillance de la RAM et de l’UAM, il existe plusieurs initiatives au Canada et dans le monde qui sont axées sur le transfert des connaissances relativement à la menace pour la santé publique que représente la résistance aux antimicrobiens.

3.1 Introduction

Bien des programmes de surveillance en place dans le monde s’efforcent de dresser le portrait des tendances dans l’utilisation d’antibiotiques et/ou la résistance aux antimicrobiens, allant d’études de modeste portée avec une durée limitée jusqu’à de vastes initiatives continues de surveillance nationales fonctionnant depuis plusieurs années. Notre examen systématique des 20 bases de données et de la documentation parallèle (littérature grise) a permis de répertorier 129 études (sur 8 931), dont 11 programmes canadiens et 58 programmes internationaux décrits en format tableau à l’annexe B. Parmi ceux-ci se trouvent des projets de surveillance d’une durée limitée et certaines études longitudinales de la résistance financées par le secteur pharmaceutique. Notre recherche a permis de cerner tous les programmes répertoriés dans les entrevues auprès des experts. Un examen plus approfondi de certains programmes sélectionnés est inclus aux présentes, l’objectif étant de fournir une bonne description des initiatives et des modèles de surveillance existants au Canada qui peuvent fournir des données de qualité aux autorités sanitaires, stimuler la coopération entre les divers intervenants et servir de plateforme pour l’échange d’informations à des fins éducatives. Les lecteurs désireux d’en apprendre davantage sur l’évaluation de programmes de surveillance de la RAM-UAM sont invités à consulter des publications présentant des évaluations de programmes internationaux de surveillance de la résistance aux antimicrobiens.^46-49

Évidemment, bien des modèles avec des structures et des modalités de financement différentes sont possibles. On trouvera ci-dessous des exemples succincts de programmes de surveillance de la résistance aux antimicrobiens et de projets en cours au Canada et ailleurs dans le monde. Certains programmes sont décrits parce qu’ils sont des exemples d’exhaustivité (DANMAP, NethMap), des modèles de décentralisation pouvant se comparer davantage au modèle provincial-fédéral canadien (EARsNet), des exemples de financement novateur (BSAC, RCSB) ou encore parce que la géographie de la région couverte est comparable à celle du Canada (NARMS). Tous les projets canadiens continus ont été inclus. D’autres programmes internationaux sont mentionnés afin de compléter la vue d’ensemble, mais avec moins de détails. Pour les fins du présent rapport, le terme « exhaustif » désigne tout programme qui présente dans un même rapport les données sur la résistance et sur l’utilisation des antimicrobiens, ou qui utilise le modèle One Health/Une santé pour l’évaluation de la résistance de bactéries à la fois dans les populations humaines et animales.

Des tableaux récapitulatifs ont été créés à partir des données tirées de la revue de la littérature et ne tiennent compte que des données qui sont accessibles à tous. Dans la mesure du possible, pour les programmes canadiens, nous avons communiqué avec les responsables des projets afin de recueillir plus de renseignements sur les travaux en cours ou nouveaux qui n’auraient pas encore fait l’objet de rapports. L’information tirée de ces conversations est incluse dans le texte, mais pas dans les tableaux d’évaluation. Les critères utilisés pour l’évaluation sont basés sur l’information obtenue au cours des entrevues avec les experts (p. ex., choix des organismes et des antimicrobiens) sur les composantes d’un programme idéal, à partir des définitions de la surveillance trouvées dans la documentation. Le comité directeur a passé en revue les critères d’évaluation.

Au Canada, il y a un programme national financé par le gouvernement fédéral qui évalue la résistance aux antimicrobiens chez des pathogènes entériques dans la chaîne alimentaire, et l’utilisation d’antimicrobiens chez les animaux et les humains (PICRA), ainsi qu’un programme régional qui est axé sur la résistance aux antimicrobiens et l’utilisation d’antimicrobiens chez les humains. Il existe aussi un programme national financé par le gouvernement fédéral qui surveille les organismes résistants liés à des infections nosocomiales (PCSIN) dans le contexte général de la surveillance des infections nosocomiales dans des centres hospitaliers sentinelles à la grandeur du Canada; ce programme a commencé la collecte de données sur l’utilisation des antimicrobiens, mais il n’y a pas encore eu de publications sur les résultats jusqu’à présent. Deux autres programmes se fondent sur la collaboration entre des établissements universitaires et des partenaires de l’industrie pharmaceutique qui mènent des échantillonnages prospectifs sur une base volontaire dans des centres situés à la grandeur du Canada aux fins de la surveillance de la RAM. Bien que certaines provinces recueillent les données à différents niveaux en appui à la surveillance de la RAM, jusqu’à présent, seule la Colombie-Britannique publie un rapport officiel de ces données. On trouve également des programmes provinciaux et locaux fournissant de l’information localement et des initiatives qui sont mises en œuvre pour lesquelles des données ne sont pas encore
disponibles.

L’évaluation ci-dessous porte plus précisément sur la pertinence de ces initiatives dans le cadre d’une surveillance exhaustive de la RAM et de l’UAM en vue de définir les usages des antimicrobiens dans la population et la prévalence de la résistance antimicrobienne, tant dans la population en général que dans des sous-populations précises de patients et de microorganismes. Comme certains des programmes relevés n’ont pas été créés à cette fin, le présent rapport n’a aucunement comme objectif de critiquer la valeur des programmes en question pour les fins qu’ils visent, mais plutôt d’évaluer leur contribution à un rapport national complet sur la surveillance de la RAM-UAM.

3.2 Programmes de surveillance de la RAM-UAM au Canada

Programme intégré canadien de surveillance de la résistance aux antimicrobiens (PICRA)

Le programme PICRA a pour mandat de recueillir des données sur la résistance aux antimicrobiens dans les trois sérotypes de Salmonella les plus souvent isolés : S. enteritidis, S. heidelberg et S. typhimurium (il arrive que S. newport soit inclus), dans tous les isolats cliniques d’origine humaine provenant des laboratoires de référence provinciaux. Aucune donnée sur d’autres microorganismes n’est disponible aux fins d’évaluation pour le moment, et aucune donnée n’est fournie sur la population humaine d’où proviennent les microorganismes, mais compte tenu de la nature exhaustive des données (tous les isolats obtenus au Canada), on peut conclure qu’elles sont représentatives de la population à risque. En outre, les données concernant l’emploi d’antibiotiques en médecine humaine ont été obtenues en vertu d’une entente avec IMS Health au Canada (aussi connue sous le nom d’IMS Brogan), une entreprise privée qui recueille des données de pharmacies indépendantes sur les prescriptions d’antimicrobiens oraux et utilise l’échantillonnage et la modélisation pour prédire l’utilisation générale d’antimicrobiens (et d’autres médicaments). Les données sont ensuite analysées par médicament et par province. Aucune indication thérapeutique ni autre information de nature démographique n’est incluse. Les données obtenues de centres hospitaliers ne sont pas disponibles, bien que le PICRA s’efforce présentement de rassembler ces données (communication personnelle).

Le programme PICRA intègre également au programme général de surveillance l’information sur l’incidence de la résistance aux antimicrobiens chez des animaux destinés à l’alimentation en évaluant la sensibilité des pathogènes entériques aux antimicrobiens à la ferme, à l’abattoir et aux points de vente au détail. Présentement, il y a cinq volets de surveillance de la RAM en médecine vétérinaire dans le cadre du PICRA, soit la surveillance de la viande vendue au détail (bœuf, poulet et porc), la surveillance à l’abattoir (bétail, volaille et porcs), la surveillance à la ferme (porcs), la surveillance des isolats cliniques d’origine animale (bétail, poulets, porcs, dindes et cheval) et la surveillance des aliments du bétail et des ingrédients qui entrent dans la composition de ces aliments. Les populations de consommateurs ciblés relativement aux produits de la viande vendus au détail au Canada sont représentées dans le volet de surveillance chez les détaillants, qui surveille la présence de bactéries d’intérêt et consigne l’information sur la RAM dans la chaîne alimentaire avant la consommation par les humains. Les principales bactéries d’intérêt qui sont surveillées chez le poulet et la dinde sont Campylobacter spp., Salmonella spp., Enterococcus spp. et E. coli de type générique, tandis que chez le porc et le bœuf, ce sont Salmonella spp. et E. coli générique seulement.

Des données sur l’utilisation d’antimicrobiens ont été obtenues du Canadian Animal Health Institute (CAHI), qui consigne les données sur 95 % des ventes de produits pharmaceutiques homologués pour animaux. Ces données sont agrégées à un niveau de classe et couvrent l’information sur les animaux destinés à l’alimentation, les animaux de compagnie et les animaux utilisés dans la pratique de sports ainsi que sur les poissons. Toutefois, environ 30 à 40 % des antimicrobiens utilisés dans les cas d’importation pour usage personnel ou comme ingrédients actifs en pharmacologie ne sont pas répertoriés. Le volume brut est consigné, mais il n’y a pas de données d’évaluation pour les populations animales. Des données sont recueillies dans le cadre du programme PICRA depuis 2007 sur l’utilisation d’antibiotiques chez les porcs dans les fermes sentinelles des cinq principales provinces où des porcs sont produits; et l’utilisation des antibiotiques pour les poulets à griller est évaluée dans les données de 2013 (communication personnelle).

Nous avons pu consulter des résumés trimestriels, des rapports sommaires (renfermant les données brutes, non interprétées), les bulletins sur la surveillance et des rapports annuels complets sur les activités de surveillance du PICRA dans le site Web dédié au programme deux ans après la fin de la période visée par les données, mais à partir de 2013, il semble que les rapports du PICRA ne seront désormais disponibles que sur demande (c.-à-d. qu’ils ne seront plus accessibles librement sur le site Web du programme).

British Columbia Centre for Disease Control (BCCDC)

Le BCCDC, le centre de contrôle des maladies de la Colombie-Britannique, en collaboration avec des laboratoires de partout dans la province, prépare une compilation annuelle sur les tendances relatives à la résistance aux antimicrobiens pour un large éventail d’organismes et d’antibiotiques. Ces données sont présentées par combinaison de microorganismes et de médicaments, et ventilées par région/laboratoire. Les données proviennent de communautés et de laboratoires d’hôpitaux et l’information est présentée telle que la source l’a fournie. La plupart des laboratoires hospitaliers fournissent des données à la British Columbia Association of Medical Microbiologists (BCAMM) (voir à la page 22) plutôt qu’au BCCDC, de sorte que ces données sont plus axées sur la communauté. Il n’y a pas de mention explicite ni d’analyse de sous-populations (p. ex., enfants, personnes âgées) relativement à la résistance aux antimicrobiens, mais comme les résultats concernent la majorité de la population de la province, ils devraient brosser un tableau assez fidèle pour l’ensemble de la population. En outre, la difficulté d’extraire les données démographiques est probablement une caractéristique inhérente aux laboratoires qui sont la source des données. Le BCCDC publie également un rapport annuel sut l’utilisation des antibiotiques dans la province à partir des données tirées de la base de données BC PharmaNet sur les médicaments d’ordonnance, qui consigne toutes les ordonnances d’antibiotiques (et des autres médicaments) des patients en externe qui sont exécutées par les pharmacies. Cette source limite l’évaluation à l’utilisation des médicaments administrés par voie orale et exclut les ordonnances exécutées en milieu hospitalier. Ces données sont ensuite analysées par sexe, âge et région et comparées aux données de référence pertinentes. Dans la mesure du possible, l’utilisation d’antimicrobiens par rapport à l’indication thérapeutique a été évaluée. Il n’existe aucune donnée ciblant précisément la population autochtone, qui pourrait être exclue des données pharmaceutiques des communautés parce que la responsabilité des soins médicaux des Autochtones incombe au gouvernement fédéral. Il n’y a pas non plus de données disponibles sur la résistance aux antimicrobiens ou l’utilisation de ces médicaments en médecine vétérinaire. Dans les rapports disponibles portant sur l’année 2012, les données sur la résistance sont à jour pour 2012, mais les chiffres sur l’utilisation des antimicrobiens sont ceux de l’année 2010.

3.3 Programmes de surveillance de la résistance aux antimicrobiens en santé humaine au Canada

Programme canadien de surveillance des infections nosocomiales (PCSIN)

Le Programme canadien de surveillance des infections nosocomiales (PCSIN) recueille de l’information auprès de 54 centres hospitaliers sentinelles des dix provinces canadiennes. Ce programme est conçu spécialement afin d’évaluer les taux d’acquisition d’infections nosocomiales et des pathogènes responsables de ces infections.^50-52 Il fournit de l’information sur les infections secondaires chez des patients hospitalisés et exclut précisément les infections dues à une souche prévalente et les infections acquises dans la communauté. Les données du PCSIN couvrent la population canadienne de tous les grands centres urbains, et d’après un examen interne de la représentativité de l’information, ces données sont comparables dans les provinces dotées d’un système universel de surveillance des infections nosocomiales. Cependant, les participants au PCSIN sont des personnes vivant dans des centres urbains plus grands et sont plus scolarisées que la moyenne canadienne, avec une surreprésentation de la Colombie-Britannique, une sous-représentation du Québec et aucune représentation des territoires (communication personnelle). Les hôpitaux pédiatriques sont inclus, de même que les hôpitaux prenant en charge une clientèle mixte d’adultes et d’enfants. Le PCSIN ne documente pas les données sur les personnes âgées et les populations autochtones dans des classes à part, mais ces populations devraient être incluses dans la population générale des centres hospitaliers, proportionnellement à leur utilisation des hôpitaux dans les grands centres urbains.

Les organismes dont rend compte le PCSIN sont principalement les organismes qui résistent aux antimicrobiens particulièrement préoccupants dans les transmissions nosocomiales, notamment le SARM, les ERV, C. difficile et plus récemment les organismes producteurs de carbapénémase (OPC) ainsi que les bactéries responsables d’infections acquises à l’hôpital (sans lien avec des organismes en particulier). De plus, en raison de la nature de la surveillance, les rapports ne mentionnent qu’un nombre limité de combinaisons organismes-médicaments (p. ex., S. aureus avec méthicilline, Enterococcus et vancomycine), au lieu d’une gamme complète de médicaments qui seraient nécessaires pour un programme exhaustif de surveillance de la RAM. Les chiffres du PCSIN concernant les taux d’infections nosocomiales sont adéquats par rapport à un dénominateur de patients-jours, mais il est impossible de recueillir l’information sur les taux de résistance (résistance par nombre d’organismes) ou la prévalence de la résistance (pourcentage de patients porteurs d’un organisme résistant). Aucune donnée n’est actuellement disponible concernant l’utilisation des antimicrobiens, bien que de telles données aient été recueillies auprès d’hôpitaux participants. On prévoit inclure ces données dans les futurs rapports (communication personnelle). Les données sont à jour pour l’année 2011 sur le site Web de l’ASPC.

FoodNet Canada (anciennement connu sous le nom de C-EnterNet)

Cette initiative de surveillance comporte deux volets : il mesure certains pathogènes précis dans les aliments vendus au détail, dans les activités agricoles et dans les sources d’eau à des sites sentinelles (un dans la région de Waterloo en Ontario et un dans la région sanitaire du Fraser en Colombie-Britannique). Il fournit également des données sur les cas de maladies d’origine alimentaire et d’origine hydrique à déclaration obligatoire (campylobactériose, giardiase, listériose, shigellose, salmonellose et infection à E. coli vérotoxinogène). Aucune donnée n’est fournie au sujet d’organismes provenant de la population humaine, mais compte tenu de la nature exhaustive des données (tous les isolats déclarés aux laboratoires de santé publique du Canada), les résultats seraient représentatifs de la population à risque. Les populations animales spécifiques aux sites sentinelles comprennent les suivantes : vaches laitières, bœufs, porcs et poulets à griller. Cependant, les deux sites sentinelles ne sont peut-être pas représentatifs des populations animales de tout le pays. Le rapport le plus récent de FoodNet accessible au public remonte à 2009.

Réseau canadien de surveillance des bactéries (RCSB)

Le Réseau canadien de surveillance des bactéries (RCSB) fait la collecte prospective d’isolats auprès de laboratoires cliniques participant sur une base volontaire des dix provinces canadiennes, ciblant plus précisément certains organismes d’intérêt. L’ensemble de données du Réseau comprend des données sur la sensibilité de Streptococcus pneumoniæ et d’Haemophilus influenzæ. Le Réseau recueille également des données qui ne sont pas disponibles au public sur la résistance d’E. coli et d’espèces du genre Klebsiella par rapport aux céphalosporines de 3^e génération, la résistance d’entérobactéries aux carbapénèmes et d’entérocoques à l’ampicilline (communication personnelle). La collecte d’isolats est faite par la remise volontaire de tous les isolats ou d’un nombre spécifié des premiers isolats consécutifs de l’organisme ciblé durant la période d’étude. Les données démographies relatives aux patients ne sont pas disponibles, pas plus que sur la nature des laboratoires participants (communautaire, hospitalier, privé ou autre). Les données disponibles les plus récentes portent sur l’année 2010.

Canadian Ward Surveillance Study (CANWARD)

L’étude CANWARD (Canadian Ward Surveillance Study) est une étude pluriannuelle continue ayant débuté en 2007 et suivant les tendances relatives à la résistance aux antimicrobiens dans certains centres hospitaliers (10 à 15 hôpitaux participants représentant huit provinces). Les rapports publiés ne mentionnent pas l’information (démographique) sur les patients, mais ils indiquent la nature de l’établissement et les sites d’infection. Les isolats représentant les populations communautaires sont recueillis uniquement à partir de salles d’urgence d’hôpitaux et de cliniques externes.^53,54 Le programme est financé dans le cadre d’un partenariat entre l’industrie pharmaceutique et des universités.

L’étude CANWARD fournit des données sur la sensibilité aux antimicrobiens pour le nombre le plus élevé d’organismes (dont la plupart des organismes ciblés de la liste); son site Web interactif permet de voir les évaluations par région d’origine. Les rapports ne mentionnent pas des populations de patients spécifiques, bien que l’étude soit conçue de façon à recueillir un échantillon représentatif des organismes cultivés par les laboratoires participants. L’étude a publié de multiples documents révisés par les pairs, présentant les tendances relevées en matière de d’activité antimicrobienne.^55-68 Ce programme suit de près l’ensemble le plus exhaustif d’organismes d’intérêt. Cependant, les établissements participants ne sont peut-être pas représentatifs de la population en général, et une méthodologie non continue dans le temps pourrait passer outre à des tendances émergentes. Les données les plus récentes sont pour l’année 2011.

Toronto Invasive Bacterial Diseases Network (TIBDN)

Le Toronto Invasive Bacterial Diseases Network pilote un programme de surveillance basé sur la population pour certaines infections bactériennes et virales graves dans la région de Toronto et de Peel. Ce réseau a été créé à la suite d’une entente contractuelle avec les US Centers for Disease Control and Prevention et se fonde sur une collaboration entre 25 hôpitaux et 19 laboratoires de microbiologie qui semblent couvrir la totalité de la région visée. Les activités de surveillance en cours comprennent la production de rapports sur la résistance bactérienne dans des isolats de Streptococcus pneumoniæ par rapport à des antibiotiques spécifiques—pénicilline, tétracycline, érythromycine, triméthoprime-sulfaméthoxazole, amoxicilline et ceftriaxone. D’autres données fournies portent sur des sérotypes de Streptococcus de groupe A et de groupe B, et de Neisseria meningitidis. Étant donné que des isolats
invasifs (site stérile) sont recueillis, les données peuvent être biaisées en faveur de souches plus invasives ou pathogènes de la bactérie testée. Les données concernant les sous-groupes de populations ne sont pas disponibles, mais comme l’étude tient compte de toutes les maladies invasives du secteur géographique, elle peut être considérée comme étant représentative de cette région. Les données disponibles sont à jour pour l’année 2011, mais avec une répartition possiblement limitée.

British Columbia Association of Medical Microbiologists (BCAMM)

La British Columbia Association of Medical Microbiologists (BCAMM) fait rapport sur les données de laboratoires (communautaires et hospitaliers) relatifs à des organismes résistants aux antibiotiques (ORA)—ERV, SARM, S. pneumoniæ et BLSE—pour toute la Colombie-Britannique. Comme pour le PCSIN, ces données ne couvrent pas tous les antimicrobiens d’intérêt, mais plutôt des combinaisons spécifiques bactéries-antimicrobiens; cependant, on y trouve les taux de résistance (isolats de bactéries résistantes par rapport au nombre total d’isolats). La BCAMM produit des rapports annuels depuis 2002 et l’information est disponible à l’agent de santé provincial, au BCCDC et à d’autres groupes intéressés par la surveillance de la résistance aux antimicrobiens dans des pathogènes précis. Ces données sont incluses dans le rapport du BCCDC sur la résistance aux antimicrobiens et dans un rapport distinct. Le rapport et son contenu sont présentés par une organisation professionnelle sur une base volontaire, sans financement externe. Le rapport le plus récent disponible fournit les données de 2011.

3.4 Programmes internationaux exhaustifs sur la RAM-UAM

Un système exhaustif de surveillance de la RAM et de l’UAM est généralement perçu comme étant la situation idéale (voir le sondage auprès des experts ci-dessous). Ce genre de programme recueille des données sur la RAM et l’UAM et/ou adopte l’approche One Health, qui consiste à intégrer les données sur les populations humaines et animales aux rapports. Ces initiatives sont les plus développées en Europe, mais des premiers efforts ont été déployés pour tenter d’établir ce genre de programmes en Amérique du Nord (PICRA au Canada et NARMS aux États-Unis). Certains pays en développement ont aussi commencé à mettre en place des programmes de surveillance.

DANMAP

Le programme DANMAP (du Danemark) a adopté l’approche « de la ferme à la fourchette » pour ses activités de surveillance, ce qui permet de suivre de près l’évolution de la résistance aux antimicrobiens chez des espèces bactériennes responsables de zoonoses, et des espèces indicatrices (organismes omniprésents chez les animaux, les aliments et les humains) dans la chaîne alimentaire, ainsi que la consommation d’antibiotiques chez les animaux et les humains.⁶⁹ Il se fonde sur une collaboration entre le ministère de l’Alimentation, de l’Agriculture et des Pêches et le ministère de la Santé du Danemark, qui produit un rapport annuel portant sur la résistance aux antimicrobiens chez des agents pathogènes en médecine humaine et vétérinaire, des bactéries responsables de zoonoses et des espèces indicatrices.⁷⁰

Les isolats bactériens sont prélevés chez des animaux sains au moment de l’abattage et sont transmis par des laboratoires aux fins de diagnostic et dans certains cas d’infections subcliniques. Le programme DANMAP couvre la surveillance de la résistance chez des animaux familiers (chiens, chats, oiseaux, souris et cochons d’Inde) et chez les chevaux en plus de surveiller les espèces animales pouvant servant à l’alimentation des humains (volaille, bétail et porcs). La présence de bactéries dans les échantillons d’aliments (produits au Danemark ou importés de l’étranger) est vérifiée régulièrement par les autorités régionales responsables de la santé animale et de la salubrité des aliments.

Les bactéries responsables d’infections cliniques chez les humains sont transmises par des laboratoires de microbiologie de 12 départements sur 13, représentant 95 % de la population danoise. Les microorganismes isolés à partir d’échantillons de sang, d’urine et de LCR (liquide céphalorachidien, selon le type d’organisme) prélevés chez des humains sont ensuite soumis à des tests de sensibilité aux antimicrobiens, notamment Escherichia coli, Klebsiella pneumoniæ, Pseudomonas æruginosa, Streptococcus, entérocoques, Bacteroides fragilis et Staphylococcus aureus. Les bactéries produisant une BLSE (bêtalactamase à spectre étendu), Neisseria gohorrheæ et Clostridium difficile sont également inclus dans le programme de surveillance depuis 2009. La surveillance de la résistance aux antimicrobiens chez les bactéries zoonotiques est axée plus particulièrement sur Salmonella spp., C. difficile et Campylobacter spp., tant en santé humaine qu’animale, y compris une identification de l’espèce d’origine probable de la maladie chez l’humain. La surveillance des espèces indicatrices comprend l’échantillonnage pour l’établissement des profils de résistance d’E. fæcium, d’E. fæcalis et d’E. coli dans les échantillons de fèces d’animaux et dans les viandes vendues au détail.

Le programme de surveillance DANMAP recueille des données sur les agents antimicrobiens homologués pour le traitement des infections bactériennes chez les humains dans les cinq grandes régions sanitaires du Danemark. La Lægemiddelstyrelsen, agence danoise semblable à la Food and Drug Administration aux États-Unis, surveille l’utilisation des antibiotiques de prescription chez les patients depuis le début des années 1990. Au fil du temps, le DANMAP a fait rapport sur les données d’utilisation des antimicrobiens et de résistance à ces médicaments, ce qui a permis de cerner des problèmes particuliers associés aux effets de la consommation d’antimicrobiens pour le traitement d’infections chez l’humain.⁶⁹ Les données sont fournies par des établissements de soins de santé primaires et par des hôpitaux, dont l’unité de mesure principale est la dose thérapeutique quotidienne (DTQ). Les données sur la consommation pour les établissements de soins primaires et pour les hôpitaux sont présentées en DTQ par 1000 habitants par jour (DTQ/1000 hab./J), DTQ par 100 lits-jour d’occupation (DTQ/100 JL) et en DTQ par 100 admissions. Les données sur l’utilisation d’antimicrobiens sont converties en kilogrammes d’ingrédient actif de l’agent antimicrobien pour permettre une comparaison entre la consommation d’antimicrobiens chez les populations de patients humains et d’animaux malades.

Considérant la portée de la couverture de la surveillance au Danemark (plus de 95 % de la population), ces données sont représentatives, mais dans les rapports accessibles au public, il n’y a aucune ventilation des données par groupe démographique ou par sous-population. Pour les fins du présent rapport, le DANMAP ne fournit pas de chiffres distincts pour la population inuite du Danemark, qui auraient pu être directement comparés avec ceux des populations inuites du Canada.

Les données relatives à l’utilisation d’antimicrobiens chez les animaux sont incluses dans les rapports depuis 2001.⁷¹ Au Danemark, tous les médicaments administrés à des fins thérapeutiques aux humains et aux animaux doivent l’être sur ordonnance; le système VetStat, un registre national, consigne les données sur tous les médicaments prescrits par des vétérinaires pour des animaux, y compris le numéro d’article NIN (Nordic Item Number), le nom du vétérinaire prescripteur, la quantité, la date de vente, le nom de la ferme ou du lieu de pratique, l’espèce, le groupe d’âge et le groupe de maladie.⁷² La consommation est mesurée en grammes d’ingrédients actifs ou en nombre de doses, cette valeur correspondant au numérateur dans la proportion du taux de consommation. Les doses sont déterminées pour chaque espèce et décrites en termes de « dose thérapeutique quotidienne chez l’animal » (DTQa). Aux fins de comparaison de la consommation générale, on indique le nombre de kilogrammes d’ingrédient actif des antibiotiques utilisés en médecine vétérinaire. Le dénominateur utilisé par le programme DANMAP est décrit en fonction de la production de chair animale, l’unité étant en kilogrammes de viande produite ou en nombre d’animaux produits.⁷³ Le dénominateur utilisé pour la comparaison de la pression sélective entre les différentes espèces décrit la population à risque (biomasse-année à risque). Cette valeur correspond aux écarts dans l’espérance de vie et dans la masse corporelle et elle est similaire au dénominateur utilisé en pharmaco-épidémiologie (habitants-jour, DTQ/1000 hab./J), à l’exception de l’intervalle de temps (année au lieu de 1000 jours).⁷²

Le DANMAP produit des rapports annuels résumant les résultats et les activités du programme pour chaque année depuis 1996. Bien des rapports résumant des études individuelles ont été publiés au fil des ans, et les recherches liées au système de surveillance du DANMAP ont largement contribué à la littérature révisée par les pairs.^73-78 Les données disponibles les plus récentes couvrent l’année 2012.

Le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC)

Le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC) pilote quatre projets en vue de créer un programme de surveillance de la RAM et de l’UAM en santé humaine :

• Le système EARS-Net (auparavant l’European Antimicrobial Resistance Surveillance System) recueille et compile des données sur les isolats provenant de cultures de sang et de liquide céphalorachidien (LCR) d’humains de 28 pays membres, où l’on trouve notamment Streptococcus pneumoniæ, Staphylococcus aureus, Enterococcus fæcalis, Enterococcus fæcium, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniæ, Acinetobacter et Pseudomonas æruginosa.
• Le Système européen de surveillance de la consommation d’antimicrobiens (ESAC) suit de près l’utilisation des antibiotiques tant dans les soins ambulatoires qu’en milieu hospitalier dans 24 États membres (et 2 États non membres) de l’Union européenne.⁷⁹
• Le Centre européen d’études pour la santé animale (CEESA) mène, en collaboration avec EARS-Net, une surveillance vétérinaire de la résistance aux antimicrobiens chez les animaux destinés à l’alimentation, commanditée par l’industrie pharmaceutique.
• L’European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Consumption (ESVAC) rassemble des données sur la consommation d’antimicrobiens chez les animaux.

Le Système européen de surveillance de la résistance antimicrobienne (EARSS) a été transféré au Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC) en janvier 2010 et renommé EARS-Net. Ce programme fait partie du système de surveillance européen (TESSy), se fondant sur une décision législative de l’Union européenne (décision no 2119/98/EC). L’ECDC publie des rapports annuels, dans lesquels figurent également l’analyse des tendances, qui sont disponibles au grand public sur le site Web de l’organisation. Il existe une grande hétérogénéité en termes de proportion et de composition de la population de patients couverte dans chaque État membre et au fil du temps. Compte tenu des différences annuelles de couverture dans un même pays, des analyses de sensibilité sont effectuées pour analyser la robustesse des données sur les tendances. En raison de la nature invasive des spécimens soumis, les données peuvent être biaisées en faveur des souches bactériennes plus invasives ou pathogènes de bactéries testées. Il serait possible d’utiliser davantage ces données puisque l’ensemble de métadonnées pour toutes les variables qui font l’objet des rapports grâce au système TESSy sont disponibles aux États membres de l’UE. Le plus récent rapport publié est celui de 2012.

Les données de l’ESAC sont recueillies à partir des chiffres des ventes nationales et/ou des remboursements de médicaments administrés de façon systématique (à l’exclusion des agents topiques). Les données fournies par différents États diffèrent selon la capacité de chaque pays de rassembler les données, mais presque tous les pays indiquent que la couverture de la population approche les 100 %.⁸⁰ Les données sont regroupées à un bureau central et calculées en termes de DTQ (doses thérapeutiques quotidiennes) par 1000 habitants par jour pour les ordonnances en milieu communautaire et hospitalier. La couverture de certains antibiotiques spécifiques n’est pas aussi exhaustive ni détaillée que dans les rapports des États individuels, mais elle est probablement représentative du vaste territoire couvert par
le rapport et des différences de consommation d’antimicrobiens entre les pays de l’UE. L’ESAC fait également rapport sur la consommation d’agents antifongiques et antiviraux. Il n’y a aucune donnée établissant un lien entre la consommation et l’indication thérapeutique, sauf pour les antiviraux, ni sur des populations de patients spécifiques. Ce rapport ne tient pas compte des populations animales traitées en médecine vétérinaire.

La surveillance de la résistance aux antimicrobiens chez les animaux effectuée par l’ECDC combine quatre programmes : VetPath (qui surveille la sensibilité aux antimicrobiens de bactéries pathogènes majeures chez les animaux destinés à l’alimentation); EASSA (European Antimicrobial Susceptibility Surveillance in Animals), qui surveille la sensibilité des bactéries retrouvées dans les aliments et des bactéries commensales chez les animaux destinés à l’alimentation; ComPath (qui examine la sensibilité antimicrobienne des bactéries pathogènes majeures chez les animaux de compagnie); et MycoPath (qui évalue la sensibilité antimicrobienne d’agents pathogènes majeurs causant des mycoplasmoses retrouvés chez les animaux destinés à l’alimentation).⁴⁹ Les isolats sont recueillis à partir de prélèvements d’animaux sains et malades provenant de plusieurs pays participants en Europe. Les espèces étudiées sont Salmonella spp., Campylobacter spp., E. coli et des entérocoques.

L’ESVAC collecte les données de neuf États européens de multiples sources, notamment les grossistes, les pharmaciens, les vétérinaires et les détenteurs d’autorisations de mise sur le marché (AMM). Les données portent sur les porcs, la volaille, le bétail, les ovins, les chèvres et les chevaux et sont exprimées en milligrammes par population.

Les rapports les plus récents de l’ESAC et de l’EARSNet fournissent les données de 2010, tandis que ceux de l’ESVAC portent sur l’année 2009.

NethMap et MARAN

Depuis 2012, les Pays-Bas produisent maintenant un seul rapport exhaustif comprenant des données sur la résistance antimicrobienne chez des bactéries trouvées chez des humains et des animaux, issues de deux programmes combinés : le NethMap et le MARAN.

NethMap est le nom du programme désignant un effort de coopération entre les membres du SWAB (Stichting Werkgroep Antibioticabeleid) et le Centre de contrôle des maladies infectieuses (Cib) à l’Institut national de la santé publique et de l’environnement (RIVM), qui surveille l’utilisation des antibiotiques et la résistance aux antimicrobiens chez des agents pathogènes provenant d’humains des Pays-Bas. Les profils de résistance aux antimicrobiens sont indiqués pour Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus mirabilis et Pseudomonas æruginosa, des staphylocoques, entérocoques et pathogènes des voies respiratoires isolés pour des populations de patients spécifiques (p. ex., USI) ou par type d’infection (p. ex., voies urinaires). Les populations de patients comprennent les patients hospitalisés, les patients qui consultent des médecins généralistes, les patients de résidences de soins infirmiers et les patients de cliniques externes. Les données sont classées par facteur démographique (p. ex., âge) et par type de soins (milieu communautaire, soins prolongés, USI, etc.), mais les enfants ne sont pas considérés comme étant une souspopulation ciblée précisément.

Le MARAN est un programme de surveillance de la résistance aux antimicrobiens et de l’usage des antibiotiques chez les animaux destinés à l’alimentation aux Pays-Bas. Salmonella spp. et Campylobacter spp. sont les principaux agents pathogènes d’origine hydrique mesurés chez la volaille et les porcs. La surveillance de la présence de pathogènes précis s’applique surtout aux poulets à griller, aux œufs, aux bovins laitiers, au lait, aux veaux, aux porcs et aux dindes, les tests étant effectués en laboratoire de référence. Le programme suit de près la résistance d’E. coli et d’entérocoques, qui servent d’organismes indicateurs pour la flore intestinale commensale,⁸¹ et depuis 2004, de Listeria monocytogenes. Chez le bétail, on surveille la résistance antimicrobienne d’E. coli, de Staphylococcus aureus, de Klebsiella spp. et d’Enterobacter. On fournit également les données sur la résistance de Salmonella spp. dans les isolats provenant de la nourriture du bétail, de dindes, de chevaux, de pigeons et de reptiles. En plus de Campylobacter spp. et de Salmonella spp., on surveille aussi la résistance d’E. coli produisant de la toxine de Shiga et d’isolats avec BLSE dans les isolats provenant du bétail ou d’origine humaine.⁸² Les isolats d’E. fæcalis et d’E. fæcium sont maintenant inclus avec les espèces indicatrices de la flore intestinale commensale; ces espèces sont surveillées dans les produits de viande crue, les légumes, les fruits et les fines herbes. Le programme de surveillance MARAN recueille aussi des données sur la résistance antimicrobienne de pathogènes vétérinaires importants comme E. coli provoquant la mastite bovine, les coliformes (notamment Enterobacter et Klebsiella), Staphylococcus aureus, Brachyspira hyodysenteriæ et Mycoplasma synoviæ.

Depuis 2004, les Pays-Bas font la collecte des données grâce à un programme de surveillance continue à la ferme, qui est géré par l’Institut de recherche en économie agricole (LEI) relativement à l’usage d’antibiotiques dans les fermes laitières, porcines et avicoles/poulets à griller. Les données sur les ventes fournies par les sociétés pharmaceutiques présentent une estimation générale de l’usage vétérinaire des antibiotiques avec une information plus détaillée fournie par le réseau FADN (Farm Accountancy Data Network). Ce réseau de données fournit de l’information sur les populations animales exposées et certaines espèces en particulier, les caractéristiques des fermes et le nombre total d’animaux. Les médicaments vétérinaires ajoutés à la nourriture du bétail sont inclus dans les données sur les ventes.

Plutôt que de présenter les données sur l’exposition aux médicaments vétérinaires en kilogrammes d’ingrédient actif (le numérateur), l’unité de mesure utilisée est le nombre de doses quotidiennes (DTQ). Cette dose est calculée comme étant la quantité de produit pharmaceutique vétérinaire divisée par la dose approuvée du médicament administré.⁸¹ Le dénominateur décrit la population à risque et l’intervalle de temps pendant lequel la consommation est mesurée. Le calcul porte sur le nombre total d’animaux à risque exposés à l’antibiotique par année.

Le nombre total de kilogrammes d’antibiotiques (d’ingrédients actifs) vendus aux Pays-Bas au niveau du groupe pharmaco-thérapeutique est fourni par la Fédération de l’industrie pharmaceutique vétérinaire néerlandaise (FIDIN). Les données sur l’utilisation d’antimicrobiens sont basées sur les renseignements concernant les ventes fournis par les membres de la FIDIN. Avant 2009, les données sur les ventes correspondaient aux ventes totales d’ingrédients actifs pour tous les animaux, mais depuis la mise en place du protocole de collecte de données ESVAc (European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Consumption), les niveaux d’ingrédients actifs des antibiotiques prennent aussi en compte les formulations à base de sels et d’esters, et tous les résultats sont exprimés en unités internationales.⁸² Des renseignements plus détaillés sont également disponibles sur les profils d’utilisation d’antimicrobiens par espèce animale.

Le rapport le plus récent disponible concerne l’année 2012 et a été produit conjointement par le Nethmap et le MARAN.

National Antimicrobial Resistance Monitoring System (NARMS)

Le programme NARMS est le fruit d’une collaboration entre la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis, le réseau de surveillance active des maladies d’origine alimentaire Food Net des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et le ministère de l’Agriculture américain (USDA). Le programme recueille des spécimens de Salmonella provenant des 50 laboratoires d’État, et de Campylobacter, résultant d’un échantillonnage représentatif des cas cliniques humains relevés dans les laboratoires d’État participants (ce qui correspond à environ 15 %). Des échantillons d’E. coli 0157 et de Vibrio d’origine humaine sont également rassemblés dans le cadre du programme FoodNet et les résultats inclus dans les données du NARMS.

Depuis 1997, le volet animal du programme recueille des données portant sur des isolats de Salmonella issus de prélèvements d’animaux comme organisme sentinelle, et d’autres agents pathogènes clés ont été ajoutés au cours des années subséquentes : Campylobacter (1998), E. coli (2000) et Enterococcus (2003). Les isolats issus d’animaux sont recueillis auprès des installations d’abattage et de transformation inspectées par les autorités sanitaires fédérales et au cours d’études de surveillance de la santé animale à l’échelle nationale par l’USDA sur des fermes de partout au pays. Les spécimens animaux soumis pour diagnostic, les animaux destinés à l’alimentation au moment de l’abattage et les animaux sains dans les fermes sont les sources des isolats utilisés pour la surveillance dans le cadre du programme NARMS.

Depuis 2002, la surveillance de la viande vendue au détail est une composante du programme du NARMS grâce à la coopération entre les laboratoires du CVN (Center for Veterinary Medicine), des CDC et de FoodNet. Certains sites spécifiques font également la culture d’échantillons de viandes vendues au détail afin de détecter la présence d’E. coli et d’Enterococcus. Le NARMS fournit les données sur la surveillance d’isolats d’animaux dans les rapports annuels résumant les données recueillies concernant les poulets, les dindes, les bovins et les porcs (depuis 2005), ainsi que des tableaux récapitulatifs et des rapports sommaires pour certains organismes bactériens classés par principale source animale, statut clinique et nombre d’années; on peut également accéder à des pages interactives et demander les données recherchées. Des rapports annuels sont également disponibles en ligne depuis 1996. Il n’y a pas de données démographiques disponibles pour les isolats provenant d’humains, mais la méthodologie d’évaluation basée sur un échantillonnage aléatoire serait vraisemblablement représentative de la population des États participants. Le rapport du NARMS ne présente pas non plus de données sur la consommation d’antimicrobiens, mais un rapport complémentaire de la FDA indique le tonnage brut d’antibiotiques achetés pour des animaux destinés à la consommation. Il n’y a pas de corrélation établie avec l’utilisation d’antibiotiques chez certaines espèces animales précises. Les rapports sur les divers éléments sont à jour pour l’année 2011.

Système norvégien de surveillance de la résistance aux médicaments antimicrobiens (NORM) et NORM-Vet

Le programme de surveillance NORM recueille des données depuis l’an 2000 sous l’égide de l’Institut norvégien de la santé publique. Les isolats sont analysés dans le cadre d’un Programme de contrôle des infections à l’Hôpital universitaire de Norvège du Nord, et les résultats présentés par la voie du programme NORM. En plus des données sur la résistance aux antimicrobiens, le programme NORM collecte de l’information relative à l’usage d’antibiotiques dans les hôpitaux et les établissements de soins prolongés. Ce système de surveillance fournit au système ESAC (European Surveillance of Antimicrobial Consumption) des données sur l’utilisation d’antibiotiques en Norvège, sur la résistance à des pathogènes clés et sur les infections nosocomiales, et il participe au réseau européen EARS-Net depuis 2004.

Les données de NORM-Vet sont indiquées dans le même rapport et renseignent sur les bactéries indicatrices chez les animaux et dans les aliments (E. coli dans la viande, SARM dans la mastite bovine et chez le porc, et la BLSE chez le porc et le renne à l’état sauvage). Les données sur l’UAM comprennent les ventes de produits médicinaux antimicrobiens vétérinaires aux fins thérapeutiques dans l’élevage d’animaux destinés à l’alimentation, les animaux de compagnie et le poisson d’élevage. Les additifs alimentaire coccidiostatiques font aussi l’objet de rapports. On n’utilise plus d’activateurs de croissance antimicrobiens en Norvège depuis que l’industrie de l’élevage d’animaux destinés à l’alimentation en a volontaire cessé l’utilisation en 1997.

Programme stratégique suédois de lutte contre la résistance aux antibiotiques (STRAMA) et système suédois de surveillance de la résistance aux antibiotiques vétérinaires (SVARM)

Le programme SWEDRES a débuté en tant qu’initiative conjointe entre le STRAMA et le SVARM visant à fournir des rapports conjoints sur l’utilisation d’antibiotiques et la résistance antimicrobienne chez les humains et les animaux.

Les données recueillies sur la consommation d’antimicrobiens sont ventilées par strate d’âge et par région géographique, certaines données portant sur l’indication thérapeutique pour des infections particulières (p. ex., respiratoires). Les données sur la résistance sont présentées pour des combinaisons précises organismes-médicaments (p. ex., S. aureus) et de façon plus détaillée pour les organismes d’intérêt (p. ex., E. coli dans les infections urinaires). En plus de la surveillance, le STRAMA se fonde sur un modèle qui combine les activités de surveillance et de gérance des antimicrobiens, la rétroaction sur ses propres données et sa performance, un rôle de référence publique quant aux « indicateurs STRAMA », des études sur la prévalence ponctuelle (à un moment donné), le rapprochement entre diagnostic et ordonnances, et la conformité par rapport aux lignes directrices nationales sur les traitements aux antibiotiques. Le STRAMA a réalisé plusieurs études à grande échelle sur le rapprochement diagnostic-prescription dans les centres hospitaliers, dans des établissements de soins primaires et dans des résidences de soins infirmiers.⁸³ En Suède, comme la vente des médicaments est le monopole des pharmacies, ce système a permis de créer un ensemble de données bien défini sur les ventes d’antibiotiques dans tout le pays, bien que la piètre qualité des systèmes de technologies de l’information (TI) aient nui, dans certains cas, aux activités de surveillance.⁸⁴ Le SVARM rassemble des données sur l’usage d’antimicrobiens chez les animaux à partir des chiffres de ventes globales. Les deux programmes produisent un rapport combiné depuis 2012. Le rapport le plus récent disponible présente les données de 2012.

Groupe d’étude finlandais sur la résistance aux antimicrobiens (Réseau FiRe) et surveillance de la résistance aux médicaments vétérinaires et de la consommation de ces médicaments en Finlande (FINRES-Vet)

Le Groupe d’étude finlandais sur la résistance aux antimicrobiens (Réseau FiRe) mène ses activités à l’échelle nationale depuis 1991 afin de surveiller la résistance aux antimicrobiens chez des agents pathogènes d’intérêt clinique et la consommation d’antimicrobiens en santé humaine. Ce programme suit de près la résistance de plusieurs pathogènes importants présents dans des isolats issus de prélèvements des voies urinaires et respiratoires, de tissus mous et de sang de patients hospitalisés et de patients externes.^85-89 Les données sur la consommation d’antimicrobiens sont recueillies par l’Agence nationale des médicaments, et les statistiques sont habituellement déduites à partir des données sur les ventes en gros aux pharmacies.

Ces données correspondent aux niveaux de consommation annuelle de chaque district hospitalier central, exprimées en doses thérapeutiques quotidiennes (DTQ) par 1 000 habitants par jour. Au niveau communautaire, la consommation d’antibiotiques pour les patients en externe dans certains districts hospitaliers centraux de la Finlande fait aussi l’objet d’une surveillance. En outre, la Finlande dispose d’un réseau de collecte de données sur la résistance aux médicaments vétérinaires et sur la consommation d’antimicrobiens, qui produit des rapports annuels dont le plus récent porte sur l’année 2009. Les données sur la composante santé humaine du programme seraient publiées dans des articles révisés par les pairs plutôt que dans les rapports réguliers.

COIPARS : Programme colombien intégré de surveillance de la résistance aux antimicrobiens

Ce programme en cours d’élaboration a jusqu’à maintenant publié sur la Salmonella présente dans le poulet vendu au détail et les fermes de production de poulets à griller en Colombie, en 2010 et en 2011. Il fonctionne selon l’approche One Health.

3.5 Programmes internationaux faisant rapport sur la résistance aux antimicrobiens en santé humaine

Des programmes de surveillance de la résistance antimicrobienne chez les agents pathogènes sont en place depuis de nombreuses années aux États-Unis, en Europe, en Russie, au Japon, en Australie, en Nouvelle-Zélande, en Afrique du Sud et dans certains pays de l’Asie. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) est chargée de superviser les efforts de surveillance dans bon nombre de pays en développement, quoique bien souvent, il n’existe aucun programme national de surveillance de la RAM dans certains pays. En outre, dans plusieurs régions du monde, les antibiotiques peuvent être vendus sans ordonnance ni supervision d’un quelconque professionnel de la santé, ce qui complexifie grandement les efforts visant à réduire les risques pour la santé publique liés au développement d’une résistance aux antimicrobiens.⁹⁰ Une récente initiative lancée en Inde, la Déclaration de Chennai, a pour but de s’attaquer au problème des antimicrobiens en vente libre et de la résistance antimicrobienne.

Le logiciel WHO-Net a été mis au point par le centre collaborateur de l’OMS pour la surveillance de l’antibiorésistance (Université Harvard) afin de traiter et d’analyser les données de laboratoire sur la sensibilité aux antimicrobiens. Jusqu’à présent, le logiciel de la base de données a été intégré à des programmes de surveillance régionaux et nationaux dans plus de 90 pays au monde.

British Society for Antimicrobial Chemotherapy Resistance Surveillance Project (BSAC)

La surveillance de la résistance au Royaume-Uni et en Irlande est assurée dans le cadre d’un projet de la British Society for Antimicrobial Chemotherapy Resistance Surveillance, qui emploie un modèle de financement de « style consortium », fondé sur une coopération entre des sociétés pharmaceutiques et le projet BSAC. Le programme a pour mandat de surveiller la résistance aux antimicrobiens dans les cas d’infections des voies respiratoires et du sang acquises dans la communauté.⁹¹ Ce projet de surveillance comporte deux volets distincts : le programme sur les bactériémies, qui recueille entre 7 et 14 échantillons consécutifs des organismes les
plus communément retrouvés dans les isolats (S. aureus, CNS, S. pneumoniæ, Streptococci, entérocoques, E. coli, Klebsiella spp., Proteas spp., Pseudomonas spp., Enterobacter spp. et Serratia spp.) provenant de 40 centres représentatifs. Le programme des infections respiratoires rassemble des isolats de pathogènes responsables d’infections acquises dans la collectivité (S. pneumoniæ, H. influenzæ, M. catarrhalis) et des échantillons d’isolats d’infections nosocomiales des voies respiratoires inférieures (S. aureus, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Enterobacteriaceæ) provenant des mêmes centres durant une période limitée chaque année. Les échantillons sont ensuite analysés dans un laboratoire central afin de déterminer la sensibilité aux antimicrobiens. Les données démographiques, dont celles qui portent sur l’établissement hospitalier ou la clinique externe, le site d’infection et les données personnelles des patients, sont consignées. Il n’y a aucun rapport officiel produit; les informations sont plutôt transmises par le site Web interactif sous forme d’antibiogrammes, dont les données vont jusqu’à l’année 2012, et dans des publications révisées par les pairs. Les publications les plus récentes de données sur les bactériémies sont de l’année 2011, et les données sur les pathogènes des voies respiratoires sont à jour pour 2012.

Active Bacterial Core (ABC) Surveillance System, CDC Division of Bacterial and Mycotic Diseases

Le programme de surveillance ABC détermine l’incidence, les caractéristiques épidémiologiques et la microbiologie des maladies invasives dues à Haemophilus influenzæ, Neisseria meningitidis, Streptococcus de groupe A et groupe B, Streptococcus pneumoniæ et Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline dans de vastes populations diversifiées et multiples des États-Unis, qui représentent une population d’environ 42 millions d’habitants. Tous les laboratoires de la région géographique participent au programme, et un laboratoire central confirme les résultats afin de réduire au minimum les biais systématiques. Les données de recensement des populations sont utilisées comme dénominateur, ce qui est une caractéristique assez unique à ce système. Les données sont fournies dans des rapports annuels (avec environ 18 mois de décalage) pour chaque pathogène, précisant les résultats en fonction de l’âge, de la race, de la géographie et du syndrome clinique en cause; des publications scientifiques font également état des résultats du programme. Certains projets spéciaux sont en cours relativement à des pathogènes d’intérêt particulier.

Système de surveillance de la résistance aux antimicrobiens en Grèce

Les taux de résistance aux antimicrobiens en Grèce sont parmi les plus élevés signalés en Europe.⁹² Le système grec de surveillance de la résistance aux antimicrobiens recueille des données principalement à partir des centres hospitaliers, mais aussi de centres de traitement des patients en externe depuis la création de ce programme en 1997.⁹³ Le logiciel WHO-Net est utilisé pour traiter les données et l’information résultant des efforts déployés par les hôpitaux de la Grèce pour surveiller la résistance de plusieurs pathogènes importants à des antibiotiques, par exemple, ampicilline-sulbactam, piperacilline-tazobactam, céftazidime, céfépime, imipénème, amikacine et ciprofloxacine.⁹⁴ Le système fournit maintenant les données sur les organismes gram-négatifs résistants au carbapénème, Klebsiella pneumoniæ panrésistant, Acinetobacter baumannii et Pseudomonas æruginosa.^95-97 ainsi que sur la surveillance continue du SARM et des ERV dans les centres hospitaliers et chez des patients d’établissements de soins prolongés.

3.6 Surveillance de la résistance aux antimicrobiens en médecine vétérinaire

La médecine humaine et la médecine vétérinaire partagent la responsabilité de préserver l’efficacité des antibiotiques servant au traitement des infections, et d’empêcher la propagation d’organismes résistants aux antimicrobiens. Les animaux et les humains peuvent servir d’hôtes aux mêmes espèces de bactéries, donc sont sujets à recevoir les mêmes classes d’antibiotiques, et dans certains cas, les mêmes médicaments sont utilisés à des fins thérapeutiques similaires. De plus, la médecine appliquée aux animaux d’élevage représente un modèle dans lequel on peut évaluer les politiques envisagées pour la réduction de l’usage des antimicrobiens à l’échelle de la population, avec la
possibilité de les appliquer ensuite aux humains.⁹⁸ À la suite de discussions préliminaires axées sur la surveillance de la résistance aux antimicrobiens de bactéries d’origine animale en Europe, on a proposé trois niveaux de surveillance : i) les pathogènes pour les animaux qui sont considérés comme étant des bactéries subissant une pression sélective accrue, ii) les bactéries de la flore intestinale qui sont considérées comme servant de réservoir de bactéries subissant la pression sélective indirecte exercée par l’exposition aux antibiotiques; iii) les bactéries zoonotiques qui peuvent être transmises aux humains par des contacts directs ou par la consommation de produits alimentaires contaminés.⁹⁹

L’examen des programmes de surveillance nationaux a donné lieu à des recommandations visant l’harmonisation entre les divers programmes quant aux méthodes d’analyse utilisées, aux espèces bactériennes surveillées et aux antibiotiques testés.¹⁰⁰

Des organisations sanitaires de premier plan et des entreprises du secteur agroalimentaire s’entendent sur la nécessité de créer ou de renforcer des programmes nationaux et internationaux de surveillance de l’utilisation des antibiotiques en médecine vétérinaire et de la résistance aux antimicrobiens chez les animaux de façon à préserver la sécurité des aliments destinés à la consommation humaine. Des recommandations ont été faites en vue d’intégrer la surveillance des espèces aquicoles à des programmes existants de surveillance des pathogènes au Canada afin d’assurer la salubrité des fruits de mer.¹⁰¹

Un système de notation créé par un comité conjoint d’experts australiens sur la résistance aux antibiotiques (Australian Joint Expert Committee on Antibiotic Resistance)¹⁰² a été développé pour décrire l’éventail des conséquences pour la santé humaine résultant de l’exposition à des antibiotiques utilisés en médecine vétérinaire pour traiter des animaux destinés à la consommation humaine. Ce système forme la base du classement des antibiotiques établi par la Direction des médicaments vétérinaires de Santé Canada (annexe F). Les médicaments de la catégorie I sur la liste de l’annexe F sont ceux qui ont le plus d’importance pour le traitement des infections parfois mortelles en médecine humaine, tandis que la catégorie IV n’est pas utilisée en médecine humaine.

3.7 Programmes de surveillance de la résistance aux antimicrobiens des médicaments vétérinaires au Canada

Ministère de l’Agriculture, des Pêcheries et de l’Alimentation du Québec (MAPAQ)

Depuis 1993, le ministère de l’Agriculture, des Pêcheries et de l’Alimentation du Québec (MAPAQ) collabore avec la Faculté de médecine vétérinaire de l’Université de Montréal pour la surveillance de la résistance aux antimicrobiens chez des animaux destinés à l’alimentation. Une surveillance passive a été effectuée entre 1993 et 1998 afin d’évaluer les tendances relatives à la résistance aux antimicrobiens chez des pathogènes d’origine alimentaire d’importance en santé publique, y compris Salmonella spp., Escherichia coli et Staphylococcus spp. chez la volaille, les bovins et le porc. Un certain nombre d’études ont été effectuées sous l’égide du MAPAQ et depuis 2004, les données de surveillance concernant Salmonella spp. dans les produits alimentaires d’origine animale et les viandes vendues au détail aux Québec sont fournies au programme PICRA. Au Québec, ce sont le MAPAQ et la Faculté de médecine vétérinaire de l’Université de Montréal qui mènent les activités de surveillance continue et qui produisent maintenant des rapports annuels résumant les résultats des antibiogrammes, les tendances et les profils de résistance de pathogènes importants responsables de zoonoses ainsi que d’infections chez la volaille, les porcs et les bovins.¹⁰³

Faculté de médecine vétérinaire de l’Université de Montréal

Les recherches effectuées par la Faculté de médecine de l’Université de Montréal comprennent des projets de surveillance de l’incidence et de la transmission d’organismes résistants à des antimicrobiens chez les animaux. Certaines de ces études sont financées par le CRSNG et exercent une surveillance active de la résistance aux antimicrobiens d’organismes trouvés dans la volaille, le porc et les petits animaux de compagnie. Peu d’études mènent une surveillance passive et l’information relative à l’usage d’antibiotiques précis n’est prise en compte que dans certains cas seulement. Plusieurs études sont réalisées en collaboration avec le MAPAQ et comportent une surveillance du SARM, des entérocoques et de Clostridium perfringens.

Collège de médecine vétérinaire de l’Ontario – Université de Guelph

Le Centre de santé publique et des zoonoses (CPHAZ) fait partie du Collège de médecine vétérinaire de l’Université de Guelph. La résistance aux antimicrobiens est l’un des six domaines d’étude thématiques principaux du CPHAZ, qui représente la plus importante capacité de recherche sur la RAM au Canada à l’interface humainanimal-environnement en place depuis de nombreuses années. Certains projets de recherche menés au Collège de médecine vétérinaire de l’Ontario prennent en charge la surveillance active de la résistance aux antimicrobiens chez le bétail, les animaux de compagnie et les animaux utilisés à des fins sportives ainsi que certaines espèces exotiques. Le CPHAZ abrite une imposante base de données en ligne sur les publications mettant l’accent sur la résistance aux antimicrobiens chez les animaux, avec des données précises sur l’évaluation des risques, les méthodes diagnostiques, la prévalence des zoonoses, l’épidémiologie moléculaire, les humains en contact avec des animaux, l’utilisation des antimicrobiens et l’antibiothérapie, ainsi que les lignes directrices et politiques régissant l’emploi d’antimicrobiens.

Ministère de l’agriculture de la Colombie-Britannique

Le ministère de l’Agriculture de la Colombie-Britannique (autrefois le ministère de l’Agriculture, de l’Alimentation et des Pêcheries) recueille des données sur la surveillance de la résistance aux antimicrobiens principalement à partir d’isolats provenant de volaille et de poissons d’élevage. Le Ministère fournit également de l’information issue de certaines activités de surveillance au PICRA et au programme FoodNet Canada. Il participe aussi à des activités de gérance des antimicrobiens ciblant le milieu agricole et vétérinaire. Certaines données sont accessibles au public et l’on peut obtenir sur demande des données provinciales de surveillance.

3.8 Programmes internationaux de surveillance de la résistance aux antimicrobiens en médecine vétérinaire

Les programmes nationaux de surveillance de la résistance aux antimicrobiens en médecine vétérinaire existent depuis plusieurs années en Europe (p. ex., Allemagne, Autriche, Belgique, Danemark, Espagne, Finlande, France, Irlande, Italie, Pays-Bas, Portugal, Royaume-Uni et Suède), ainsi qu’aux États-Unis, au Canada et au Japon. Toutefois, il y a un manque d’harmonisation entre bon nombre de ces programmes, ce qui rend problématique toute comparaison des données et des tendances relatives à la résistance entre ces pays.¹⁰⁴ Les programmes de surveillance varient grandement d’une nation à l’autre en raison des divergences dans les pratiques agricoles, les besoins en matière de surveillance, l’usage des antimicrobiens et les lignes directrices applicables à leur utilisation.¹⁰⁵ On observe que les systèmes de surveillance de la résistance des antimicrobiens utilisés en médecine vétérinaire dans certains pays d’Europe ne sont pas harmonisés en ce a trait à la méthodologie, aux critères d’interprétation, aux valeurs seuils en épidémiologie ou même à une définition consensuelle de la résistance.¹⁰⁶ Certains programmes de surveillance ont des points en commun tels que la surveillance des mêmes agents antimicrobiens pour Salmonella (gentamicine, chloramphénicol, acide nalidixique et oxytétracycline) dans les systèmes DANMAP, JVARM, NARMS, MARAN et PICRA.

Programme de surveillance GERM Vet/BfT-GermVet

Le programme GERM-Vet (German national monitoring program) est un programme allemand piloté par le Bureau fédéral de protection du consommateur et de sécurité alimentaire (Bundesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit, ou BVL) à Berlin. Le GERM-Vet est en activité depuis 2001 et concentre ses efforts de surveillance sur des pathogènes bactériens ciblés responsables de maladies infectieuses chez des animaux destinés à la consommation humaine.

Depuis 2003, le programme de surveillance BfT-GermVet, sous la direction de la Federation for Animal Health ((Bundesverband für Tiergesundheit ou BfT) recueille des données sur la sensibilité de bactéries pathogènes trouvées chez des animaux domestiques, avec pour mandat de compléter les activités de surveillance du programme GERM-Vet.¹⁰⁸ Ce programme teste des isolats obtenus à partir de prélèvements faits sur des chevaux, des chiens et des chats et de cultures bactériennes provenant de porcs et de bovins infectés qui n’ont pas déjà été testés dans le cadre du programme GERM-Vet pour connaître la sensibilité à plusieurs agents antimicrobiens et à des combinaisons de ces derniers.¹⁰⁹ Ces programmes de surveillance mesurent aussi des gènes de résistance spécifiques dans les isolats obtenus à partir d’animaux destinés à l’alimentation humaine et d’animaux de compagnie.

Programme italien de surveillance de la résistance aux antimicrobiens vétérinaires (ITAVARM)

Comme pour la plupart des autres pays de l’Union européenne, l’Italie a lancé son programme de surveillance de la résistance aux antimicrobiens en 2001 suivant l’amorce du quatrième programme-cadre de recherche de la Commission européenne sur la résistance antimicrobienne de bactéries d’origine animale (ARBAO). Auparavant, il y avait peu d’uniformisation entre les méthodes d’analyse et les antibiotiques utilisés dans les essais et presque pas de mesures de contrôle de la qualité permettant d’assurer la précision et l’exactitude des données. Depuis 2001, la surveillance de la résistance aux antimicrobiens en médecine vétérinaire s’est considérablement améliorée en Italie sous les aspects des analyses et de la collecte des données. L’Italie figure parmi les pays membres de l’UE qui participent à l’initiative de surveillance ARBAO à la grandeur de l’Europe. Le Veterinary Reference Centre for Antibiotic Resistance en collaboration avec l’Istituti Zooprofilattici Sperimentale suit de près la résistance antimicrobienne chez les animaux destinés à l’alimentation humaine (bovins, porcs et poulets) et les animaux domestiques (chiens, chats, chevaux) suivant trois classes de bactéries provenant d’isolats obtenus à partir de prélèvements animaux dans toutes les régions de l’Italie.¹⁰⁹ Les trois classes bactériennes sont les suivantes : agents pathogènes pour les animaux (Pasteurellaceæ, Staphylococcus coagulase positive, Streptococci, Escherichia coli), bactéries responsables de zoonoses (Salmonella spp., E. coli) et bactéries indicatrices (entérocoques, E. coli). Le programme ITAVARM ne recueille pas d’information sur l’usage d’antibiotiques en médecine vétérinaire.

Système de surveillance de la résistance aux antimicrobiens à usage vétérinaire au Japon (JVARM)

Établi en 1999, le système JVARM (Japanese Veterinary Antimicrobial Resistance Monitoring) recueille des données afin d’étudier des tendances dans la résistance aux antimicrobiens et la corrélation entre l’usage d’agents antimicrobiens et la résistance à ces produits, pour l’évaluation et la gestion des risques. Le programme JVARM suit de près les bactéries principales classées comme étant des pathogènes chez les animaux (généralement obtenus à partir de prélèvements faits chez des animaux malades) et des bactéries zoonotiques et commensales (provenant d’animaux apparemment sains). Les principales espèces bactériennes surveillées dans le cadre de cette étude longitudinale comprennent Salmonella, Campylobacter, E. coli, entérocoques et certains autres pathogènes à réservoir animal.^{49, 110, 111} Les bactéries responsables de zoonoses et les bactéries indicatrices sont isolées à partir d’échantillons de fèces de bovins, de porcs et de poulets et dans les élevages de ponte. Six échantillons par espèce animale sont prélevés annuellement dans chaque préfecture. Le programme JVARM veille également à la collecte d’information sur les quantités d’antibiotiques à usage  vétérinaire d’après des calculs basés sur les chiffres de ventes des sociétés pharmaceutiques qui ont l’obligation de soumettre au Laboratoire national d’analyse vétérinaire du Japon (NVAL) aux termes de la loi japonaise sur les activités pharmaceutiques.¹¹² Cette information comprend des données sur le volume de ventes annuel (en poids d’ingrédients actifs) par substance, par classe et par espèce animale. Les données présentées dans les rapports du JVARM ont démontré un lien entre l’utilisation thérapeutique d’antimicrobiens et l’incidence de la résistance aux ntimicrobiens chez les bactéries provenant d’échantillons du milieu agricole .^113-114 Le ministère de l’Agriculture, de la Foresterie et des Pêches (MAFF) du Japon est responsable des fermes d’élevage, mais pas de la salubrité des aliments, donc les isolats bactériens sont obtenus à partir d’animaux destinés à l’alimentation dans les fermes, mais pas dans les produits d’alimentation.

Il existe 195 centres de service pour l’hygiène du bétail qui font rapport aux bureaux de préfecture partout au pays et qui participent au programme JVARM. Le Laboratoire NVAL est le laboratoire de référence national et doit compiler et analyser les données qui doivent être transmises au ministère japonais; il mène aussi des recherches sur les mécanismes de résistance aux antimicrobiens et l’épidémiologie moléculaire. Des techniques normalisées sont utilisées pour l’isolement, l’identification et les analyses de la sensibilité des bactéries ciblées.

Parmi les autres programmes de surveillance de la résistance aux antimicrobiens utilisés en médecine vétérinaire, mentionnons les suivants :

• Programme français de surveillance de l’antibiorésistance des bactéries d’origine animale (Farm)

• Surveillance de la résistance aux antimicrobiens à usage vétérinaire en Espagne (VAV)

• Animal Health and Veterinary Laboratories Agency (AHVLA) du Royaume-Uni

• Centre d’étude et de recherches vétérinaires et agrochimiques (CERVA-CODA) de la Belgique

• National Reference Laboratory (Irlande) (résistance aux antimicrobiens, alimentation, aliments du bétail et santé)

• Global Foodborne Infection Network (anciennement appelé Global Salm-Surv)

3.9 Surveillance de l’utilisation d’antibiotiques en médecine vétérinaire au Canada

Les vétérinaires ont la responsabilité d’assurer le bien-être des animaux confiés à leurs soins tout en protégeant la santé des populations humaines et animales. Pour ce faire, les vétérinaires ont l’obligation de promouvoir des stratégies visant à prévenir les maladies, d’encourager l’usage prudent des antimicrobiens et de faire connaître aux propriétaires et exploitants d’élevages les conséquences possibles de l’antibiothérapie (y compris le développement d’une résistance aux antimicrobiens).¹¹² Les données fiables sur l’utilisation des antimicrobiens chez les animaux ne sont pas accessibles au public, donc il est difficile de déterminer les quantités réelles des divers antibiotiques utilisés et l’usage qui en est fait.^115-116 Certaines études sont effectuées dans le cadre des programmes de surveillance existants un peu partout dans le monde afin d’évaluer les utilisations d’antimicrobiens en médecine vétérinaire, généralement par la revue des données sur les ventes qui sont consignées dans divers pays.

Des recommandations ont été faites selon lesquelles, idéalement, il faudrait recueillir des données sur l’utilisation des antimicrobiens pour chaque espèce animale et pour chaque classe de produit en tenant compte des doses administrées pour chaque utilisation et de la durée du traitement.¹¹⁷ Présentement, aux États-Unis, il n’existe aucun système de surveillance exhaustif pour la collecte de données sur l’usage des antimicrobiens chez les animaux, à l’exception de données limitées rassemblées par le National Animal Health Monitoring System (NAHMS) et le ministère américain de l’Agriculture.¹¹⁸

Canada

Il n’y a présentement aucun programme de surveillance national pour la collecte de données relatives à l’usage des antibiotiques en médecine vétérinaire au Canada. Les antibiotiques dont l’addition aux aliments du bétail est autorisée par la réglementation canadienne sont énumérés dans le Recueil des notices sur les substances médicatrices (RNSM). Ce recueil présente des listes de substances permises pour chaque espèce animale afin de traiter certaines conditions spécifiques et comprennent les délais d’attente requis pour l’élimination sécuritaire du médicament après la fin du traitement. Actuellement, les antibiotiques peuvent être achetés directement par les propriétaires d’animaux et les éleveurs d’animaux destinés à la consommation humaine pour leur usage personnel sans ordonnance d’un vétérinaire. Il est donc impossible d’estimer avec précision les quantités d’antibiotiques qui sont achetés « pour usage personnel » et il n’y a aucun programme ni norme en place actuellement pour assurer la qualité des produits achetés. Depuis plusieurs années au Canada, des recommandations sont faites en vue d’éliminer la faille désastreuse que représente la clause de l’usage personnel.

Le PICRA a obtenu de l’information préliminaire sur la masse brute d’antibiotiques utilisés dans certains secteurs de l’agriculture au Canada. De plus, le MAPAQ fournit certains renseignements sur l’usage des antibiotiques pour les animaux destinés à l’alimentation au Québec.

Ministère de l’Agriculture de la Colombie-Britannique

Le ministère de l’Agriculture de la Colombie-Britannique exerce une surveillance de l’utilisation des antibiotiques chez la volaille et le saumon d’aquaculture. Notons que depuis 2006, l’industrie du saumon d’aquaculture de la Colombie-Britannique a volontairement adopté la pratique d’administration des antibiotiques seulement sur ordonnance par un vétérinaire.

Collège de médecine vétérinaire de l’Ontario – Université de Guelph

Certaines études réalisées par le Collège vétérinaire de l’Ontario, à l’Université de Guelph, ont permis de recueillir des données sur l’usage des antimicrobiens chez les animaux. La plupart des données sur l’utilisation de ces médicaments sont liées à des projets d’une durée limitée (de un à quatre ans). Des rapports récents mentionnent les résultats d’enquêtes sur l’utilisation d’antibiotiques chez les chiens et les chats en Ontario,¹¹⁹ les moutons en Ontario.¹²⁰ et le porc en Alberta.¹²¹

3.10 Programmes de transfert des connaissances

CANADA

Centre de collaboration nationale des maladies infectieuses (CCNMI)

Le Centre de collaboration nationale des maladies infectieuses (CCNMI) est l’un des six centres de collaboration financés par l’Agence de la santé publique du Canada en vue de créer des liens entre les professionnels de la santé engagés dans des activités visant à protéger la population canadienne contre les maladies infectieuses. Le CCNMI facilite le transfert des connaissances et la recherche sur les maladies infectieuses de façon à fournir une base solide pour la prise de décisions éclairées fondée sur des données probantes dans les programmes et politiques en matière de santé publique.

Comprehensive Antibiotic Resistance Database (CARD)

La base de données CARD (Comprehensive Antibiotic Resistance Database), hébergée par le Michael G. DeGroote Institute for Infectious Disease Research à l’Université McMaster, est une base de données bio-informatiques sur les gènes de résistance, leurs produits et les phénotypes associés. Dans le cadre d’un projet de collaboration entre le Royaume-Uni et le Canada, la base de données vise à fournir une source unique d’information sur les gènes de résistance, y compris les données aux niveaux moléculaire et clinique et les données de surveillance. À l’échelle du génome et des plasmides, la base de données CARD a mis l’accent sur le SARM et Acinetobacter baumannii, et sur quelques exemples d’autres espèces bactériennes. La base de données a été créée en tant qu’outil d’étude de la génétique et de la génomique de l’antibiorésistance et des effets qu’elle exerce sur les populations bactériennes, leur écologie et l’antibiothérapie clinique.¹¹²

gFARAD

La banque de données du programme gFARAD (global Food Animal Residue Avoidance program Databank) fournit aux vétérinaires des conseils et des renseignements précis pour les producteurs d’animaux destinés à l’alimentation concernant l’élimination de médicaments ou de produits chimiques chez les animaux avant l’abattage. La participation canadienne à ce programme est assurée par deux centres régionaux : l’un se trouve au Western College of Veterinary Medicine à Saskatoon, l’autre à la Faculté de médecine vétérinaire de l’Université de Montréal à Saint-Hyacinthe. Les services du gFARAD visent à mettre à la disposition des vétérinaires de l’information ponctuelle sur les délais d’attente requis pour les médicaments à usage vétérinaire et sur les autres usages non inscrits sur l’étiquette de ces médicaments. Ce programme renseigne également sur le traitement vétérinaire d’animaux destinés à des créneaux particuliers du marché de l’alimentation, d’animaux exotiques ou d’espèces dont l’utilisation est moins courante au Canada pour lesquels il n’existe pas de données sur l’application de médicaments homologués ou sur les délais d’attente appropriés.

INTERNATIONAL

Alliance for the Prudent Use of Antibiotics (APUA)

Hébergée par l’Université Tufts et dirigée par le Dr Stuart Levy, l’Alliance for the Prudent Use of Antibiotics a été créée grâce aux efforts combinés d’individus, de groupes, d’institutions et de pays qui partageaient les mêmes préoccupations concernant la préservation de l’efficacité des antibiotiques et la gestion des risques pour la santé associés au développement de la résistance antimicrobienne. Existant depuis plus de 32 ans, l’Alliance remplit toujours la même mission, soit d’améliorer et de renforcer les défenses de la société contre les maladies infectieuses grâce à une plus grande disponibilité et à un meilleur usage des antimicrobiens.

Antimicrobial Resistance Management (ARM) Program

Le programme permanent d’ARM de l’Université de la Floride recueille des données soumises sur une base volontaire par des établissements participants en vue de documenter les tendances en matière de sensibilité antimicrobienne chez les patients humains, et de déterminer des corrélations entre l’utilisation d’antibiotiques et les taux de résistance chez des pathogènes spécifiques pour les humains. Les données collectées dans le cadre de ce programme portent sur des isolats obtenus de patients hospitalisés et de patients traités en externe de six régions géographiques des ÉtatsUnis. Près de 400 établissements participants fournissent de l’information
principalement sur Escherichia coli, Staphylococcus aureus et le SARM, Pseudomonas æruginosa, Klebsiella pneumoniæ et Streptococcus pneumoniæ. La base de données compare les tendances relatives à la résistance antimicrobienne au fil du temps entre les hôpitaux, entre les lieux géographiques et entre les données nationales et celles des États participants.

Global Antibiotic Resistance Partnership (GARP)

Financé par la Fondation Bill et Melinda Gates, le partenariat GARP (Global Antibiotic Resistance Partnership) est une initiative du Center for Disease Dynamics, Economics & Policy chez Resources for the Future à Washington, DC. Le principal objectif du projet est d’élaborer des stratégies visant à freiner la propagation de la résistance aux antimicrobiens—notamment des stratégies pour réduire les besoins d’antibiotiques—dans cinq pays à revenu faible et intermédiaire (Inde, Kenya, Afrique du Sud, Vietnam et Chine).

3.1.1 Éléments d’un programme optimal de surveillance de la résistance aux antibiotiques

L’examen des programmes actuels de surveillance de l’utilisation des antibiotiques et de la résistance aux antimicrobiens dans diverses régions du monde met en évidence les formes et les faiblesses de ce type de programmes. Néanmoins, certaines caractéristiques clés sont essentielles à un programme de surveillance optimal. Le programme DANMAP (Danish Integrated Antimicrobial Resistance Monitoring and Research Program) est souvent considéré comme « l’étalon de référence » pour les programmes de surveillance similaires. Ce programme témoigne d’un engagement ferme de la part du gouvernement danois d’appuyer l’effort continu de surveillance longitudinale visant à recueillir des données sur l’utilisation des antibiotiques en médecine humaine et vétérinaire et l’incidence de la résistance aux antimicrobiens.

Pour optimiser l’efficacité des initiatives axées sur la surveillance de l’utilisation d’antibiotiques et l’antibiorésistance, les programmes doivent être conçus de façon appropriée, s’adapter aux circonstances particulières et être gérés judicieusement pour détecter des virages significatifs dans la sensibilité des microorganismes.¹²³ La surveillance continue des pathogènes émergents et de la résistance aux antimicrobiens est indispensable si l’on veut détecter les tendances en temps réel et décoder les mécanismes moléculaires qui expliquent la résistance antimicrobienne.¹²⁴ On doit s’assurer d’uniformiser les programmes de surveillance à l’échelle nationale et internationale relativement aux méthodes d’échantillonnage et d’analyse, aux pathogènes et médicaments ciblés, aux mesures de contrôle de la qualité et à l’éducation pour pouvoir comparer les tendances dans la résistance aux antimicrobiens et évaluer l’efficacité des pratiques de prévention et de contrôle.¹²⁵ Il faut également tenir compte des biais potentiels dans la conception et l’évaluation de la surveillance de l’antibiorésistance concernant les données servant de dénominateur, les définitions de cas, l’identification de tous les épisodes répondant aux critères d’une définition de cas, le biais lié à l’échantillonnage, les mentions multiples du même cas d’infection, et le biais lié aux analyses de laboratoire.¹²⁶ Pour le Canada, l’aspect le plus important d’un nouveau programme de surveillance est qu’il doit être durable. Des programmes exhaustifs comme le DanMAP, le Nethmap et d’autres programmes de la Scandinavie représentent un scénario idéal; ils se fondent sur un engagement majeur d’un organisme gouvernemental central puissant ayant une mainmise presque totale sur les soins de santé, les ordonnances médicales et l’agriculture.

Au Canada, les pouvoirs sont moins centralisés, les provinces bénéficiant d’une autonomie plus grande, surtout en ce qui concerne la santé et l’agriculture. Des modèles tels que EARSNet et NARMS sont beaucoup plus réalistes là où une organisation centrale établit les définitions de cas et appuie la collecte et l’analyse des données, mais où des autorités régionales recueillent et contrôlent les échantillons à partir de critères convenus. L’usage de fonds de l’industrie pharmaceutique, bien qu’il soit peut-être fonctionnel dans certains systèmes (comme en Grande-Bretagne) ne serait pas acceptable comme financement à long terme d’un système de surveillance au Canada.

4. Évaluation, comparaison et analyse des programmes

• Un cadre d’évaluation prenant appui sur la littérature relative à la surveillance a été appliqué aux principaux programmes canadiens de surveillance de la RAM en comparaison avec des programmes exemplaires sélectionnés.

• La comparaison des attributs des programmes et des descriptions des pathogènes d’intérêt sont présentées dans des tableaux comparatifs sur la RMA chez les humains, l’UAM en médecine humaine, la RAM chez les animaux et l’UAM en médecine vétérinaire.

• Les programmes DanMAP, NethMAP et EARSNet (ECDC) se démarquent en tant que programmes exemplaires de surveillance de la RAM.

• Tous les programmes nationaux du Canada ont une portée limitée inhérente, et les données sur la surveillance de la RAM sont très largement axées sur les patients hospitalisés.

• La caractéristique d’intégration relative à la performance est absente de tous les programmes canadiens.

• Les données de surveillance de l’utilisation des antimicrobiens au Canada ne sont fournies que pour l’UAM en milieu communautaire à partir de données exclusives achetées à IMS Canada, et elles font l’objet de rapports nationaux dans le cadre du PICRA.

• La surveillance de l’utilisation des antimicrobiens par les programmes nationaux exemplaires (DANMAP et NethMAP) a été cotée comme étant relativement exhaustive et complète.

• La surveillance de la RAM chez les animaux la plus complète est celle qui est effectuée par le Danemark et l’Union européenne, mais les systèmes nord-américains sont assez comparables. Le PICRA et FoodNet Canada assurent une surveillance de la résistance de bactéries entéropathogènes chez le bœuf, le porc et le poulet ainsi que dans les viandes du commerce au détail. Il n’existe aucune donnée microbiologique en médecine vétérinaire sur les pathogènes provenant d’animaux malades qui étaient destinés à l’alimentation ou d’animaux de compagnie.

4.1 Système de notation des programmes

Les tableaux 4.1 à 4.4 ci-dessous présentent certaines caractéristiques des principaux programmes canadiens de surveillance de la RMA et de programmes exemplaires. L’outil d’évaluation structuré en fonction des caractéristiques (rubrique) a été mis au point d’après les documents de base de la Santé publique sur l’évaluation de la surveillance,¹²⁷ et divisé en descripteurs et caractéristiques de performance des systèmes. Ces caractéristiques ont été comparées avec les éléments d’une surveillance idéale décrits au cours des entrevues avec des experts canadiens, confirmant que toutes les caractéristiques mentionnées ont été incluses. Les descriptions des pathogènes d’intérêt dans les programmes de surveillance ont été déduites à partir de l’examen des paramètres de surveillance des grands programmes; des pathogènes d’intérêt pour la surveillance de la résistance antimicrobienne ont été identifiés d’après les entrevues avec les experts.

Un système de notation par couleurs a été appliqué.

• Le rouge indique que le système de surveillance ne possède pas la caractéristique énumérée ou ne remplit pas la fonction ciblée.

• Le jaune indique une présence partielle de la caractéristique énumérée ou la performance partielle de la fonction ciblée.

• Le vert indique que le système présente la caractéristique ou réalise la fonction ciblée dans le cadre de son mandat ou de sa compétence.

• Le noir indique que la caractéristique ou la fonction ne fait pas partie du programme recherché.

L’évaluation a été appliquée par quatre personnes (les principaux chercheurs et le chargé de projet), toute notation discordante ayant été résolue par des discussions itératives et la recherche poussée des détails sur les caractéristiques du programme. Le groupe directeur interdisciplinaire a également révisé les tableaux de notation finale. Les descriptions des caractéristiques de tous les programmes mentionnés dans les tableaux sont présentées dans la section sur l’examen systématique.

4.2 Résultats

Table 4.1 : AMR – Humains

(Cliquez sur les images pour les agrandir.)

* L’étude CANWARD et le RCSB obtiennent des isolats de laboratoires de microbiologie hospitaliers, donc il pourrait y avoir des données sur des isolats « d’origine communautaire » parmi les données des rapports sur la résistance, mais ce point n’est pas précisé dans les rapports existants. Cependant, les futurs rapports de ces systèmes pourraient faire la distinction entre les isolats provenant des centres hospitaliers et ceux d’origine communautaire.

Le PCSIN fournit les données sur des isolats obtenus dans la population de patients en nombre de patients-jours. Ces données ne sont pas une indication des taux de résistance

Table 4.2 : UAM – Humains

* Surtout des médicaments de catégorie IV qui ne sont pas administrés en temps normal dans la communauté.

Table 4.3 : RAM – Vétérinaire

Table 4.4 : UAM – Vétérinaire

* Pays de l’Union européenne : République tchèque, Danemark, Finlande, France, Hollande, Norvège, Suède, Royaume-Uni, Suisse

4.3 Discussion sur la surveillance de la RAM en santé humaine

Programmes canadiens

Les tableaux des caractéristiques des programmes de surveillance canadiens montrent clairement que les systèmes de surveillance existants de la RAM et de l’UAM ne prennent pas en compte certains éléments clés de ce genre de surveillance à l’échelle nationale. Tous les programmes de surveillance nationaux du Canada se caractérisent par leur portée limitée, qui se situe à deux niveaux :

1) Celui de la population de patients à partir de laquelle on a évalué la résistance des organismes soumis au programme de surveillance.

Au Canada, ces programmes sont très largement axés sur les patients hospitalisés. Le PCSIN consacre ses efforts à la prévention et au contrôle des maladies infectieuses, mettant l’accent sur les infections acquises en milieu hospitalier (nosocomiales), y compris celles qui sont attribuables à des pathogènes présentant une RAM. Le programme CanWARD, financé depuis longtemps par des sociétés pharmaceutiques, effectue des échantillonnages prospectifs d’agents pathogènes à partir de spécimens cliniques soumis par le réseau des laboratoires de microbiologie cliniques des centres de soins tertiaires. Les isolats obtenus à partir de salles d’urgence et de cliniques seraient considérés comme étant d’origine communautaire, mais ils ne couvrent qu’un petit sous-ensemble qui ne fait généralement pas l’objet d’analyses et de rapports réguliers.

2) Celui des agents pathogènes sous surveillance, en fonction de la conception et de la finalité du programme.

La surveillance de la résistance exercée par le programme PICRA a pour but d’évaluer l’impact de l’utilisation des antimicrobiens dans l’élevage d’animaux destinés à l’alimentation humaine; par conséquent, elle suit de près la résistance de Salmonella dans les abattoirs, dans les œufs et les viandes vendues au détail, ainsi que dans les isolats provenant de cas de salmonellose chez des humains, qui sont soumis par des laboratoires provinciaux. Ce mandat recoupe celui du programme FoodNet qui assume la surveillance des maladies entériques au niveau de la ferme, de l’eau et des boucheries de vente au détail, et qui recueille les données sur les maladies entériques à déclaration obligatoire aux autorités de santé publique dans trois communautés sentinelles du Canada.

Comme le montrent les tableaux ci-dessus, les organismes d’intérêt qui font l’objet d’une surveillance par les autorités nationales de santé publique au Canada comprennent les ORA (organismes résistants aux antimicrobiens), suivis des pathogènes responsables d’infections nosocomiales surveillés par le PCSIN, et des agents pathogènes entériques, dont le nombre et la portée sont limités.

La caractéristique du moment opportun, relativement à la performance, pose des problèmes dans les programmes de surveillance de la santé publique et dans certains programmes universitaires qui viennent s’ajouter aux difficultés qu’engendrent les retards dans la diffusion publique des données dans les sites Web du gouvernement fédéral et le fait que les rapports des programmes de la santé publique et des universités sont présentés dans les rencontres scientifiques et les publications scientifiques. La publication des résultats dépend donc des dates choisies pour les conférences et des processus d’évaluation par les pairs et de publication. Il y a eu une augmentation remarquable du volume de données et de la rapidité de leur diffusion dans les sites Web fédéraux depuis la fin de 2013, ce qui a entraîné dans changements dans la notation initiale dans notre outil d’évaluation.

Enfin, la caractéristique d’intégration, relativement à la performance, est déficiente dans tous les programmes canadiens. Dans notre outil d’évaluation, le terme « intégration » est utilisé pour indiquer que le système décrit est un rouage efficace d’un système coordonné de surveillance de la RAM en santé publique.

L’examen des systèmes optimaux a permis de définir les trois caractéristiques suivantes qui ont servi à évaluer l’intégration des programmes de surveillance : 1) liens explicites identifiables entre les éléments du système de surveillance, 2) structure de gouvernance unifiée chargée de la coordination des programmes de surveillance en tant que composante de la surveillance générale de la RAM pour l’instance gouvernementale en jeu, et la détermination des besoins en matière de surveillance générale de la RAM et de leur mise en place, 3) liens avec les programmes de lutte contre la RAM, comme les programmes d’intendance (ou gérance) et les organisations responsables de l’élaboration de politiques à ce chapitre qui ont besoin des données sur la surveillance de la RAM pour planifier les interventions nécessaires.

Points forts des programmes internationaux exemplaires

Les programmes de surveillance internationaux exemplaires répertoriés durant la revue de la littérature et au cours de notre enquête auprès des experts avaient tous comme point commun une meilleure performance selon les critères de notre outil d’évaluation. Le DANMAP et le BSAC sont les programmes qui assurent la surveillance la plus exhaustive (en fonction des organismes), tandis que ce sont le DANMAP et le NethMAP qui présentent la meilleure surveillance de la RAM au niveau communautaire. Le programme EARSNet, de l’Union européenne, est celui qui a la liste la plus courte d’organismes pathogènes surveillés, mais il se démarque par une coordination efficace entre les multiples États et fournit des données à jour, accessibles et utiles (c.-à-d. qui éclairent le processus décisionnel sur les mesures à prendre et font autorité).

Modèles d’élaboration de la surveillance de la RAM

Il est intéressant de voir plus en détail les caractéristiques et l’évolution de ces programmes exemplaires, et plus particulièrement le DanMAP, le NethMap et l’EARSNet de l’ECDC, et de les comparer avec les systèmes de surveillance de la RAM en place au Canada.

INFRASTRUCTURE

Tous les programmes exemplaires présentent des structures internes qui reconnaissent et établissent explicitement des liens entre les autorités nationales en santé publique et la sécurité agroalimentaire. Les petits pays ont créé des programmes de surveillance en combinant des aspects de ces deux systèmes en un seul, chapeauté par un nouveau programme général, par exemple le DanMAP. Dans toute la vaste région de l’Union européenne (UE), aux caractéristiques si diverses, où des infrastructures distinctes pour les différentes unités (États) ont été combinées, les unités participantes ont reçu les outils nécessaires pour soumettre les données après la signature d’ententes appropriées prévoyant la production continue de rapports sur la collecte des données et les résultats de la surveillance renforçant la conformité grâce à la diffusion de rapports et de comparaisons utiles des données. Dans le cas de l’UE, bien que les outils de collecte des données soient similaires, les données de surveillance de la RAM et de l’UAM en santé humaine sont traitées séparément (c’est-à-dire, semble-til,
qu’il n’y aurait pas nécessairement de liens directs entre les agences du même État faisant rapport sur différents types de données).

PARTAGE DES DONNÉES

Les programmes exemplaires présentent également des rapports clairs sur les données, qui sont disponibles en temps opportun et avec constance. À cette fin, les programmes rendent les données disponibles au grand public sous forme de rapports réguliers, ou dans le cas de l’UE, dans des rapports publiés avec une interprétation des résultats et des bases de données interrogeables—ces données sont présentées dans un format convivial et leurs limites sont dûment précisées. Les données sont censées être partagées avec les multiples intervenants et le public en général, et ne pas s’adresser uniquement aux responsables des politiques et aux seules personnes qui participent à la collecte et à l’analyse des données. On constate que les conclusions des rapports sont utiles aux pays membres de l’UE, qui sont incités à changer pour le mieux lorsqu’ils voient leurs propres données présentées dans un contexte plus large et comparées avec celles d’autres pays; ce modèle pourrait être pertinent pour les provinces et les territoires du Canada.

CRÉATION ET ÉVOLUTION DES PROGRAMMES

Initialement, les programmes de l’ECDC ont été mis en place dans quelques pays participants qui ont formé le « noyau » principal, puis ils ont pris de l’expansion à mesure que se développaient simultanément les infrastructures correspondantes. Un extrait du site Web de l’ECDC le décrit en ces termes : [traduction]

« Le Système européen de surveillance de la résistance antimicrobienne (EARSS), établi en 1998, est le prédécesseur de l’actuel EARS-Net.

Après des années d’augmentation inquiétante de l’occurrence et de la propagation de la résistance aux antimicrobiens, la Commission européenne a invité des scientifiques, des médecins et des spécialistes en santé publique à une conférence sur le thème de « La résistance aux antibiotiques : une menace pour la santé publique », tenue au Danemark en septembre 1998. L’une des conclusions issues de la conférence était la nécessité d’établir un système européen de surveillance de la résistance aux antimicrobiens

Initialement, le réseau EARSS était financé par la Direction générale de la santé et des consommateurs de la Commission européenne (DG SANCO) et le ministère hollandais de la Santé, du Bien-être et des Sports (RIVM). Ce réseau n’a cessé de grandir et de mobiliser un nombre croissant de pays européens. En 2001, une conférence de suivi de l’UE s’est tenue en Suède et ses participants en sont venus à la conclusion que tous les États membres de l’UE devaient faire partie de l’initiative EARSS.

Le réseau EARSS visait à servir de tremplin à une stratégie intégrée en santé publique visant à lutter contre la résistance aux antimicrobiens. À cette fin, l’EARSS a collaboré étroitement avec d’autres projets financés par l’Union européenne, p. ex., le Système européen de surveillance de la consommation d’antimicrobiens (ESAC) et le projet ARMed (pour la surveillance de la résistance aux antibiotiques dans la Région méditerranéenne). L’EARSS a également travaillé en partenariat avec la Société européenne de microbiologie clinique et des maladies infectieuses (ESCMID) et en particulier avec deux des sous-comités de la Société : le Comité des tests de sensibilité aux antimicrobiens (EUCAST) et le Groupe d’étude sur l’antibiorésistance (ESGARS).

Le 1er janvier 2010, l’administration et la coordination de l’EARSS ont été transférées du RIVM au Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC). Le réseau a été renommé Réseau européen de surveillance de la résistance aux antimicrobiens (EARS-Net). »

Extrait de : http://www.ecdc.europa.eu

En revanche, les programmes nationaux exemplaires—NETHMAP et DANMAP—sont nés de la création de structures nationales appropriées et de la désignation de l’autorité responsable ainsi que du mandat appropriés pour assurer la surveillance. Le DANMAP a été mis en place par les deux ministères nationaux du Danemark compétents en la matière (se reporter ci-dessous), tandis que le NethMAP est le résultat d’un consortium de sociétés professionnelles nationales (spécialistes des maladies infectieuses, pharmaciens et microbiologistes médicaux) formant un noyau, qui a ensuite été appuyé par les ministères nationaux de la Santé et du Bien-être par l’entremise du centre de lutte contre les maladies.

DANMAP

Le programme DANMAP (programme danois de surveillance de la consommation d’antimicrobiens et de la résistance antimicrobienne) a été mis en place en 1995 par deux ministères du Danemark, le ministère de l’Alimentation, de l’Agriculture et des Pêches et le ministère de la Santé. Ce programme vise les objectifs suivants :

• surveiller la consommation d’agents antimicrobiens chez les animaux destinés à l’alimentation et chez les humains;

• surveiller l’occurrence de la résistance aux antimicrobiens dans les bactéries isolées à partir de prélèvements d’animaux destinés à la consommation ou d’aliments du bétail, ou encore de prélèvements d’humains;

• étudier les corrélations entre la consommation d’antimicrobiens et la résistance antimicrobienne;

• déterminer les voies de transmission et les aspects devant faire l’objet d’études plus poussées.

Légende : FOOD ANIMALS = ANIMAUX DESTINÉS À L’ALIMENTATION ; Veterinary practice = Pratique vétérinaire ; Samples = Échantillons ; Data = Données ; Diagnostic submission = Diagnostic posé ; VETSTAT, Danish Veterinary and Food Administration = VETSTAT, Administration vétérinaire et alimentaire du Danemark ; Private Laboratories : Laboratoires privés; Isolates : Isolats ; National Food Institute, Technical University of Denmark = Institut national de l’alimentation, Université technique du Danemark ; Slaughter plants = Abattoirs ; Samples = Échantillons ; Data = Données ; FOOD = ALIMENTS ; Regional food control laboratories = Laboratoires régionaux de contrôle des aliments ; Isolates = Isolats ; DANMAP = DANMAP ; Danish Veterinary and Food Administration = Administration vétérinaire et alimentaire du Danemark ; HUMANS = HUMAINS ; Regional hospital laboratories = Laboratoires hospitaliers régionaux ; Isolates data = Données sur les isolats ; Statens Serum Institut = Statens Serum Institut ; Data = Données ; General practice = Médecins généralistes ; Danish Medicine Agency = Agence danoise des médicaments

NethMap

Le réseau NethMAP relève d’une initiative lancée par des associations professionnelles, avec la collaboration et l’appui au niveau des infrastructures des autorités fédérales en santé publique des Pays-Bas. [traduction]

« Le NethMAP est le fruit d’efforts de coopération déployés par les membres de la Netherlands Society for Infectious Diseases, de la Netherlands Society of Hospital Pharmacists et de la Netherlands Society for Medical Microbiology. En 1996, les trois sociétés ont créé le groupe de travail hollandais sur la politique applicable aux antibiotiques, connu sous le nom de SWAB (Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid).

Le SWAB, de concert avec le RIVM, l’Institut national de santé publique et de l’environnement des Pays-Bas, publie les rapports du NethMAP. Le financement du SWAB est fourni en totalité par le ministère néerlandais de la Santé, du Bien-être et des Sports sous forme de subvention aux infrastructures. L’information présentée dans le NethMap se fonde sur les données provenant des systèmes de surveillance continue de l’utilisation d’agents antimicrobiens en médecine humaine, et sur la prévalence de la résistance à des antimicrobiens utilisés dans le traitement d’infections à des bactéries importantes isolées chez des patients du réseau communautaire et chez des patients hospitalisés.

Étant donné la composition multidisciplinaire du SWAB, cette fondation peut être considérée comme étant l’équivalent hollandais des mécanismes de coordination intersectorielle (MCI), recommandés par l’Union européenne en 2001, en vue de contrôler la résistance antimicrobienne émergente et de promouvoir l’utilisation
rationnelle des antibiotiques. Le SWAB a amorcé plusieurs initiatives d’envergure pour atteindre ses buts, parmi lesquelles des programmes de formation sur la prescription rationnelle des médicaments antimicrobiens, l’élaboration de lignes directrices sur les prescriptions d’antimicrobiens basées sur des données probantes, l’instauration de guides hospitaliers « sur mesure » concernant l’usage des antibiotiques à des fins prophylactiques et thérapeutiques, et un système national intégré de surveillance de l’utilisation des antibiotiques et de la résistance antimicrobienne. Ces initiatives correspondent aux recommandations formulées par le Conseil de santé des Pays-Bas (2001). Pour faire suite à ces recommandations, les travaux du SWAB étaient et sont rendus possibles grâce à des fonds structurels fournis par le ministère de la Santé, du Bien-être et des Sports et par le Centre de contrôle des maladies infectieuses des Pays-Bas (Centrum voor Infectieziektenbestrijding, CIb) à l’Institut national de santé publique et d’environnement (RIVM).

Le SWAB a pour mission de gérer, de limiter et de prévenir l’émergence de la résistance à des agents antimicrobiens chez des espèces de microorganismes qui sont importantes pour la santé humaine, contribuant ainsi à la qualité des soins de santé aux Pays-Bas ».

Tiré du: NethMap 2013 Report. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands.

Programmes de surveillance nord-américains (États-Unis et Canada) – Place à l’amélioration

Dans les programmes de surveillance nord-américains (États-Unis et Canada) répertoriés dans notre revue de la littérature et au cours de nos entrevues avec les experts, nous avons constaté plusieurs parallèles assez évidents.

1. ) Les États-Unis et le Canada exercent une surveillance raisonnable de la résistance chez des agents pathogènes entériques dans le contexte agroalimentaire (approche « de la ferme à la fourchette ») grâce, respectivement, au programme NARMS et au PICRA.

2. Le manque de surveillance, par les autorités en santé publique, de la résistance aux antimicrobiens chez des agents pathogènes clés est une faiblesse assez évidente tant dans les programmes canadiens qu’américains. Dans les deux pays, la surveillance de la RAM en milieu communautaire se fait en dehors des réseaux de santé publique, par des sociétés privées ou dans le cadre de partenariats entre des universités et le secteur pharmaceutique.

a. Au Canada, l’étude CANWARD de la CARA (Canadian Antimicrobial Resistance Alliance) recueille des données prospectives de 10 à 15 laboratoires de centres hospitaliers universitaires, qui envoient annuellement des isolats consécutifs pendant une période déterminée en fonction d’un algorithme. Même si cette étude produit des données utiles qui visent à combler une lacune importante, elle est un partenariat entre des universités et le secteur pharmaceutique, sans intervention des autorités en santé publique concernant le mandat ou la production de rapports. Par ailleurs, la proportion d’isolats provenant vraiment du réseau communautaire est plus ou moins claire dans la plupart des rapports produits à partir de cet ensemble de données. Cependant, la vaste zone géographique couverte et les tendances en fonction du temps font de ce programme un outil de grande valeur.

b. Les indicateurs de l’antibiorésistance en milieu communautaire aux États-Unis proviennent de deux sources :

Le réseau de surveillance TSN (The Surveillance Network) qui assure une [traduction] « collecte exhaustive de résultats des tests de sensibilité microbiologique servant à surveiller la résistance aux antimicrobiens. Le réseau TSN a été établi en 1994 par une société privée; son ensemble de données est tout à fait exhaustif et se compare, jusqu’à un certain point, à la méthodologie du réseau EARSNet. En l’absence d’une information provenant des autorités en santé publique, les chercheurs des CDC (Centers for Disease Control) américains, de la Food and Drug Administration (FDA) et du Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) puisent à même les ressources du TSN. Grâce à des liens technologiques directs, l’information est transmise quotidiennement par quelque 300 laboratoires cliniques sélectionnés, situés dans les zones correspondant à près de 200 codes postaux américains (codes ZIP). Tous les laboratoires doivent suivre les normes du CLSI. La participation au réseau est volontaire, et bien que certains États ne comptent aucun laboratoire participant, le TSN est considéré comme étant représentatif à l’échelle nationale et des divisions de recensement.

De plus, les données de santé publique basées sur la population portant sur un ensemble d’agents pathogènes invasifs sont disponibles grâce au réseau de surveillance ABC aux CDC, qui met à contribution tous les laboratoires de vastes zones géographiques définies. Malgré que le TSN n’ait pas été créé dans le but principal de suivre l’évolution de la RAM, le système recueille certaines données sur la résistance.

3. Dans les deux pays, il y a un certain chevauchement entre la surveillance de la RAM et la surveillance du contrôle des infections.

a. Au Canada, le programme PCSIN est un programme structuré qui recueille des données longitudinales précieuses sur les pathogènes d’importance résistants dans les infections nosocomiales, en fonction d’un dénominateur basé sur la population.

b. De même, aux États-Unis, le National Healthcare Safety Network (NHSN) des CDC collige les données sur les infections nosocomiales fournies volontairement par des centres hospitaliers dans le cadre d’un système de rapports qui a pour but de surveiller les infections acquises au cours de l’hospitalisation, et d’orienter les efforts de prévention des praticiens voués à la lutte contre l’infection. Le système NHSN (autrefois appelé NNIS) établit des critères de référence nationaux en fonction des risques applicables aux taux d’infection nosocomiale à partir de définitions de cas et de méthodes de collecte de données uniformes.

Dans les deux pays, les données sur l’antibiorésistance recueillies grâce aux responsables de la prévention et du contrôle des infections sont axées sur les organismes résistants aux antimicrobiens (ORA) responsables d’infections nosocomiales, qui ont généralement les caractéristiques suivantes : 1) l’acquisition de l’infection ou la colonisation en milieu hospitalier, 2) des souches distinctes de phénotypes différents, qui se propagent en milieu hospitalier et qui peuvent être enrayées par des mesures d’hygiène et des précautions
d’isolement. Par conséquent, ces organismes, lorsque des patients en sont infectés dans des milieux hospitaliers, résistent déjà à certains antibiotiques, quelle qu’ait été l’exposition aux antibiotiques des patients. Il faut distinguer ces organismes du type de RAM qui se développe après exposition à des antimicrobiens à l’hôpital ou en milieu communautaire. Ce type résistance doit être beaucoup mieux documenté pour orienter une bonne gestion des antibiotiques et élaborer des lignes directrices. (On peut aussi les décrire en faisant la distinction entre d’une part, les organismes résistants responsables d’infections nosocomiales qui ont « émergé spontanément », par exemple des souches de Staphylococcus aureus qui résistent génétiquement à la méthicillinne (quelle que soit l’utilisation des antibiotiques par le patient) et dont on peut suivre la propagation dans les populations et d’autre part, la résistance « fabriquée », par exemple la sélection de souches résistantes d’E. coli dans des infections urinaires pour lesquelles l’utilisation des antibiotiques chez le patient augmente la probabilité que l’agent pathogène y développe de la résistance. Globalement, l’utilisation d’antibiotiques dans la communauté entraîne une augmentation dans toute la communauté de la résistance à cet antibiotique.)

Ce dernier type de résistance est généralement complexe et imprévisible, compte tenu des divers facteurs qui en jeu et des pressions sélectives qui s’exercent dans les « micro-écosystèmes ». En général, ce type de RAM ne fait pas l’objet d’une surveillance dans des programmes de prévention et de contrôle des infections, qui concentrent leurs efforts sur la propagation de souches bactériennes résistantes particulières en milieu hospitalier aux fins de l’élaboration de programmes de contrôle efficaces.

Dans le contexte canadien, il est important de reconnaître la nécessité d’un suivi serré des ORA responsables d’infections nosocomiales et de définir en quoi ce suivi diffère de la surveillance de la RAM en milieu communautaire et hospitalier à cause du lien plus étroit avec les pressions que génère l’utilisation d’antibiotiques. Un système de surveillance optimal bénéficiera des deux sources de données et pourra mettre l’accent sur les secteurs de chevauchement pour favoriser une collaboration fructueuse et un usage plus judicieux de l’expertise fédérale et des infrastructures disponibles.

4.4 Surveillance de l’UAM en santé humaine

Programmes canadiens

Au Canada, l’utilisation des antimicrobiens (UAM) ne fait l’objet de surveillance et de rapports que pour le milieu communautaire seulement, à partir de données exclusives achetées à IMS Canada et donnant lieu à des rapports du PICRA à l’échelle nationale. Ces rapports fournissent des données utiles et importantes, mais jusqu’à récemment du moins, la rapidité de diffusion des résultats, et donc la capacité de détecter des problèmes émergents, a été limitée. L’utilisation subséquente de ces données au moyen d’une sousanalyse plus approfondie et d’une intégration plus poussée avec les initiatives provinciales en santé publique et les programmes de gérance des antimicrobiens contribuerait à en accroître l’utilité. Bien que le PICRA analyse les données sur les achats d’antimicrobiens par les centres hospitaliers et que certains hôpitaux participant au PCSIN contribuent à la collecte de données sur l’utilisation des antimicrobiens en milieu hospitalier, au moment de rédiger ces lignes, aucun rapport n’était encore disponible sur ces données.

À l’échelle provinciale, la qualité du BCCDC justifie qu’il puisse devenir un système modèle au Canada. Les rapports du BCCDC montrent l’utilisé des données non exclusives et des systèmes aux données liées. Il est possible d’intégrer les données d’utilisation de PharmaNet, un système provincial qui suit toutes les ordonnances exécutées et les données sur la résistance de sources décrites précédemment (principalement communautaires). Il devient ainsi possible d’élaborer des lignes directrices provinciales adaptées, de procéder à une vérification basée sur les données des prescripteurs et d’obtenir la rétroaction de ces derniers, ce qui peut grandement contribuer à améliorer l’utilisation.

Programmes internationaux

La surveillance de l’utilisation des antimicrobiens réalisée par les programmes nationaux exemplaires que sont le DANMAP et le NethMAP est considérée comme étant exhaustive et complète, et comme pour la surveillance de la RAM, les données d’utilisation des antimicrobiens recueillies par l’ECDC pour l’Union européenne sont jugées utiles et fournies en temps opportun mais couvrent une liste assez restreinte
d’antibiotiques sous surveillance. Il n’existe aucun programme américain de surveillance de l’utilisation des antibiotiques qui soit directement comparable.

4.5 Surveillance de la RAM-UAM en santé animale

Programmes canadiens

Le PICRA et FoodNet Canada exercent une surveillance de la résistance des pathogènes entériques dans la production de bovins, de porcs et de volaille ainsi que dans la viande vendue au détail. Il n’existe aucune donnée provenant de laboratoires de microbiologie vétérinaire (sur des pathogènes isolés d’animaux malades destinés à l’alimentation ou servant d’animaux de compagnie). Les rapports du PICRA présentent des données sur l’utilisation d’antimicrobiens à partir des chiffres de ventes de ces produits, mais ces résultats ne sont pas disponibles pour toutes les années visées par les rapports. Compte tenu des limites actuelles en matière de supervision et de contrôle de l’utilisation des antibiotiques chez les animaux au Canada, notre capacité à suivre de près et à évaluer l’utilisation d’antibiotiques en santé animale est très restreinte et comporte des failles importantes en ce qui concerne les importations (la disposition « pour usage personnel » et l’importation d’ingrédients pharmaceutiques actifs/IPA) qui sont difficiles à gérer en l’absence d’une autorité réglementaire responsable.

Programmes internationaux

Comme l’indique le tableau 4.3, ce sont les programmes du Danemark et des États-Unis qui exercent la surveillance la plus complète de la RAM chez les animaux, mais les systèmes nord-américains se comparent assez avantageusement. La surveillance de l’utilisation d’antibiotiques en santé animale est beaucoup plus complexe en raison des multiples classifications d’usages, de la variété d’utilisateurs et de prescripteurs, et des divers systèmes d’approvisionnement et de réglementation existants.

Le DANMAP et l’ESVAC présentent les données les plus exhaustives sur l’utilisation des antimicrobiens pour l’ensemble des populations animales et des antimicrobiens sous surveillance. Il est intéressant de noter que l’approche du Danemark pour le suivi et la réglementation de l’usage d’antibiotiques chez les animaux a permis une réduction de 21 % du recours aux antibiotiques chez les porcs, ce qui est devenu une référence.¹²⁸ Voilà pourquoi nous avons fourni une description plus détaillée du programme. Depuis 2000, le programme Vetstat du Danemark recueille des données provenant de vétérinaires, de pharmacies et de fabricants d’aliments du bétail, surveillant l’usage des médicaments de prescription chez les animaux d’élevage destinés à l’alimentation et l’usage d’anticoccodiens, en plus de données sur les exploitations d’élevage, y compris les espèces animales, l’âge des animaux, les maladies en cause, le numéro d’identification de la ferme, le numéro du vétérinaire, le numéro d’identification du médicament, la quantité prescrite et les dates d’administration du médicament. Aujourd’hui, grâce au Vetstat, les autorités sanitaires peuvent évaluer les profils d’utilisation des antimicrobiens au niveau de chaque troupeau et pour chaque prescripteur. De plus, bien des vétérinaires utilisent quotidiennement le système Vetstat comme outil dans leur pratique auprès de leurs clients (les éleveurs). Comme toutes les données sont converties en doses thérapeutiques quotidiennes pour animal (DTQa), on peut comparer la consommation d’antibiotiques sur une ferme avec une moyenne similaire pour tout le pays. Par la suite, en 2010, les autorités danoises en médecine vétérinaire et alimentation (DVFA) ont mis en place l’initiative « Carte jaune » (Yellow Card Initiative) basée sur le Vetstat, qui établit les valeurs seuils ou limites de consommation d’antimicrobiens chez les porcs; si ces limites sont dépassées, la DVFA peut émettre une ordonnance ou injonction (la carte jaune) obligeant le propriétaire de la ferme, en collaboration avec le vétérinaire praticien, à réduire dans les neuf mois suivants l’utilisation d’antimicrobiens à la ferme.

Quand on compare les données nationales sur l’utilisation des antimicrobiens chez les porcs au Danemark, on observe une diminution de 21 % suivant le lancement de l’initiative Carte jaune entre les années 2009 et 2011.

4.6 Résumé : Problèmes non résolus et étapes suivantes

Le présent rapport a décrit les programmes canadiens et internationaux de surveillance de la RAM et de l’UAM. Le chapitre 3 décrit 11 programmes canadiens des points de vue de leur étendue, de leurs responsabilités et des rapports. Le chapitre 4 résume dans quelle mesure ces programmes répondent aux critères établis relativement aux processus et au contenu jugés les meilleurs d’après des examinateurs experts. Lorsque cela était possible, le chapitre 4 a également précisé l’infrastructure et les modèles de financement de ces programmes. Même si tous les programmes pourraient être renforcés d’une manière ou d’autre autre, il existe de bons exemples que le Canada, dans son contexte de confédération, peut adapter pour surveiller la RAM et l’UAM au pays.

Selon nos critères, le DANMAP et le BSAC sont les programmes qui assurent la surveillance la plus exhaustive pour ce qui est des organismes choisis, et le DANMAP et le NethMap sont les programmes les plus solides pour ce qui est de la surveillance de la RAM dans les communautés. Même s’il porte sur un petit nombre d’agents pathogènes, le programme EARS-Net de l’Union européenne coordonne efficacement la surveillance entre de nombreux États, recueille des données de systèmes concernant à la fois les humains et les animaux, et publie des données à jour. Comme nous l’avons déjà signalé, ces trois programmes ont une infrastructure soutenue, de même que des mécanismes et des processus de partage public des données dans des rapports réguliers et publiés en temps opportun.

Par comparaison, les systèmes canadiens de surveillance n’ont pas encore atteint l’intégralité, l’intégration et la coordination des quatre programmes européens de surveillance les plus probants. Comme nous l’avons déjà dit, la surveillance de la résistance aux agents pathogènes entériques dans l’agroalimenaire est bonne, tout comme la surveillance des ORA responsables d’infections nosocomiales dans les hôpitaux, mais il y encore des lacunes à combler dans la surveillance exhaustive des spécimens humains dans la communauté. La surveillance de l’UAM chez les humains dans la communauté souffre de retards dans la publication des données et des rapports et de l’incapacité actuelle d’établir des comparaisons entre les provinces. L’adoption d’ententes nationales de partage des données, l’élaboration concertée d’antibiogrammes convenus, des définitions et des infrastructures techniques permettraient une meilleure collecte et une meilleure comparaison des données. La distinction entre les isolats des milieux hospitaliers et ceux de la communauté compléterait les données disponibles grâce à la surveillance de la RAM dans les hôpitaux et fournirait des données rendues anonymes par isolat.

L’examen des recommandations des rapports précédents (annexe f) fait ressortir que ces problèmes ont déjà été relevés et qu’une action réfléchie s’impose pour les résoudre le plus rapidement possible. Ces rapports antérieurs ont fait état de la nécessité d’une infrastructure fédérale qui dirigera explicitement cette surveillance, d’un plein engagement des provinces et des territoires et du partage de la responsabilité de créer ou d’améliorer l’infrastructure nécessaire dans toutes les instances. Si ces trois critères sont respectés, il deviendra possible d’instaurer une collaboration et une coordination nationales auxquelles participeront les ministères provinciaux et territoriaux de la Santé et de l’Agriculture (y compris les services vétérinaires). De plus, les recommandations précédentes ont signalé la nécessité de points de repère qui peuvent être surveillés et pour lesquels des données peuvent être régulièrement et rapidement publiées. Notre analyse des programmes, dans le présent rapport, entérine ces recommandations.

Les solutions à ces problèmes misent sur les programmes et les systèmes de surveillance en place. Le Canada peut examiner les modèles européens décrits précédemment pour mettre en place un effort concerté du gouvernement fédéral et des gouvernements provinciaux et territoriaux qui pourra améliorer les mécanismes et les processus en place dans les sites sentinelles et les hôpitaux et leur donner une nouvelle ampleur pour y inclure la surveillance de la RAM et de l’UAM dans la communauté, entre autres dans les établissements de soins prolongés, les laboratoires et en agriculture.

5. Conclusion

Selon nous, l’enjeu de la surveillance de la résistance aux antimicrobiens et de l’utilisation des antimicrobiens se trouve à un point tournant parce que la RAM représente une menace majeure pour la santé publique à l’échelle planétaire. Les systèmes de surveillance existants ne couvrent pas l’évolution de la RAM en milieu communautaire et hospitalier; par conséquent, ils ne peuvent appuyer la planification d’interventions efficaces passant par une meilleure gérance du recours aux antimicrobiens en milieu communautaire ou hospitalier, ou en santé vétérinaire et dans l’élevage d’animaux destinés à la consommation humaine. Nos données sur l’utilisation d’antibiotiques dans bien des contextes sont limitées, ce qui rend impossible la mise en place de contrôles et l’évaluation de l’efficacité des interventions. Autrement dit, pour être capables d’analyser le problème, de trouver des solutions et d’assurer l’efficacité de ces solutions, nous devons obtenir des données plus exhaustives.

Il nous faut reconnaître que les faiblesses et les lacunes observées au cours de la préparation du présent rapport existent pour une raison, soit le fait que la surveillance nationale des antimicrobiens est un problème vraiment difficile à résoudre pour notre système de santé, puisque même la « responsabilité » du problème et de sa solution ne semble pas claire. La prestation des soins de santé fait partie des compétences provinciales, mais la responsabilité de la surveillance de la santé publique requiert une coordination nationale pour faciliter l’intégration des données les plus pertinentes dans un portrait national de la RAM et de l’UAM.

Le processus d’examen, d’analyse, de comparaison et de discussion à la base des travaux de notre groupe multidisciplinaire d’experts qui ont participé à l’enquête dans tout le pays, a contribué à la formulation des recommandations présentées sur deux enjeux principaux, à savoir qui doit assumer la responsabilité, et comment modéliser l’évolution d’une surveillance exhaustive.

En bâtissant le nouvel organisme autour d’éléments de surveillance solides existant au niveau national, le PICRA et le PCSIN, nous espérons assurer la réussite de ces programmes en établissant des cadres de travail et de collaboration nationaux. En combinant ces deux programmes, qui représentent des aspects très différents de la RAM et de l’UAM, on pourrait centraliser l’expertise existante et commencer à intégrer des portefeuilles gouvernementaux dédiés à la RAM dans une perspective de « One Health/Une santé ».

La question de la responsabilité qui a été mentionnée avec plus d’insistance aux présentes souligne l’importance pour les autorités sanitaires et les gouvernements provinciaux et territoriaux d’appuyer et de créer un cadre de surveillance dans le secteur de la santé publique qui soit avantageux pour tous. À mesure que les besoins en données utiles sont apparus, nous avons observé la création de projets de surveillance de certains organismes, dans diverses régions géographiques sur un horizon à court terme pour combler les lacunes en information—on doit pouvoir compter sur un organisme solide agissant en collaboration avec les divers groupes afin de définir précisément les données que l’on doit recueillir et échanger en vue d’éclairer les interventions en santé publique au Canada. La tâche qui sera peut-être la plus importante à l’avenir semble être aussi la plus prosaïque, c’est-à-dire confirmer l’appui provincial et territorial pour la coordination de la surveillance de la RAM et de l’UAM, et de chercher à s’entendre sur des questions telles que les suivantes : quelles sont les données sur la RAM et l’UAM qui doivent être recueillies en priorité, l’établissement de collaborations visant à créer et à partager les mécanismes nécessaires, avec la division des tâches fondée sur les programmes existants, en fonction de l’expertise et des paramètres de diffusion des données.

Considérant les avantages pouvant découler de ces collaborations, les ressources à investir ne sont pas si énormes, mais il faudra y mettre beaucoup de bonne volonté et de collaboration. Quoi qu’il en soit, l’histoire nous jugera peut‑être sévèrement si nous ne réussissons pas à protéger l’efficacité des antimicrobiens pour la santé des humains et des animaux.

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Annexes

A. Protocole de recherche systématique
B. Documents de référence répertoriés au cours de la recherche systématique
C. Questionnaire d’enquête
D. Détails et résultats de l’enquête
E. Recommandations issues des conférences et des comptes rendus canadiens antérieurs sur la RAM
F. Catégorisation des médicaments antimicrobiens basée sur leur importance en médecine humaine (PICRA, 2008)

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Annexe A.

Protocole de recherche systématique

La description suivante fournit les détails du protocole de recherche systématique mis au point afin de passer en revue la littérature disponible portant sur les exemples de programmes de surveillance de la résistance antimicrobienne (RAM) et de l’utilisation d’antimicrobiens (UAM) au Canada et dans le monde.

Le but principal de cette revue de la littérature était de cerner et de décrire les forces et les faiblesses des principaux programmes de surveillance de la RAM et de l’utilisation d’antibiotiques au Canada, en mettant l’accent sur les agents antibactériens utilisés chez les patients humains et les principaux animaux destinés à l’alimentation (volaille, porcs et bovins) en vue de formuler des recommandations pour l’amélioration de ces programmes. Un protocole de recherche systématique a été élaboré en collaboration avec un bibliothécaire de recherche médicale professionnel dans le but de rassembler l’information clé relative à la surveillance de la RAM et de l’utilisation des antibiotiques au Canada, et de fournir des exemples de programmes de surveillance existant ailleurs dans le monde à des fins de comparaison.

Objectifs particuliers de la revue

• Définir les éléments centraux des programmes de surveillance de la résistance antimicrobienne (RAM) au Canada et ailleurs dans le monde (revue nationale et internationale des programmes existants).
• Faire la synthèse des programmes/initiatives actuels de surveillance de la RAM au niveau national, provincial et régional au Canada.
• Faire la synthèse des programmes/initiatives actuels de surveillance de l’UAM au niveau national, provincial, régional et dans le secteur privé au Canada.
• Cerner les lacunes dans les aspects de la surveillance de l’utilisation des antimicrobiens et de la résistance antimicrobienne, en se basant sur les modèles internationaux existants.
• Recommander des stratégies en vue d’optimiser la surveillance de l’utilisation des antimicrobiens et les programmes de surveillance de la RAM.

Précisions à propos des questions utilisées dans la recherche et de la portée de la revue

Les agents antibactériens utilisés chez les humains et chez les animaux en agroalimentaire et en médecine vétérinaire sont pris en compte dans le rapport. Les renseignements ont été réunis afin de répondre aux questions suivantes :

Quels sont les systèmes existants au niveau fédéral, provincial/territorial et local au Canada pour la surveillance des organismes résistants aux antibiotiques?

Quels sont les systèmes existants au niveau fédéral, provincial/territorial, régional, institutionnel et local au Canada pour la surveillance de l’utilisation des antimicrobiens?

Pour les systèmes de surveillance ci-dessus, quels sont les renseignements recueillis?
À qui les rapports sur ces données sont-ils destinés? À quelle fréquence ces rapports
sont-ils produits?

Quels sont les modèles internationaux existants axés sur la collecte, la diffusion et l’utilisation des données de surveillance de la résistance et l’élaboration de lignes directrices sur l’utilisation des antimicrobiens en pratique?

Quels sont les modèles provinciaux/nationaux/internationaux existants en matière de législation et de restriction de l’usage des antimicrobiens?

Quels sont les systèmes de surveillance de l’utilisation des antimicrobiens et de la RAM qui ont été appliqués au Canada? Qu’est-ce qui a fonctionné et qu’est-ce qui a fait défaut, et pourquoi?

Critères d’inclusion ou d’exclusion

Critères d’inclusion

Agents antimicrobiens :

• Seuls les études et les systèmes de surveillance axés sur des agents antibactériens ont été pris en compte.

Types d’études :

• Études évaluées par des pairs, définies en termes généraux de façon à inclure les recherches quantitatives et qualitatives, les revues de littérature, les exposés de principes et les lignes directrices sur des agents antibactériens seulement.

• « Littérature grise » crédible (p. ex. rapports techniques produits par des agences gouvernementales ou des groupes de recherche scientifique, documents de travail de groupes de recherche ou de comités, présentations de conférences scientifiques.)

• Rapports de surveillance

Populations visées par l’étude :

• Programmes de surveillance chez les humains
i. Utilisation de médicaments antibactériens
ii. Résistance aux médicaments antibactériens

• Programmes de surveillance vétérinaire (volaille, y compris la dinde, porc, bœuf, poisson)
i. Utilisation de médicaments antibactériens
ii. Résistance aux médicaments antibactériens

Types d’interventions :

• Études et systèmes de surveillances examinant les prescriptions d’antibiotiques

• Gérance et suivi de l’utilisation des antibiotiques

• Programmes de surveillance de la RAM

• Programmes/politiques de prévention et de contrôle de la RAM

• Études sur la stimulation de la croissance chez les animaux

• Études reliées au transfert zoonotique de microorganismes résistants par des animaux de compagnie ou à ces animaux

• Conséquences de la RAM sur l’environnement

Résultats :

• Représentation précise des profils d’utilisation des antimicrobiens et d’antibiorésistance

• Description de l’efficacité (évaluation) des programmes existants de surveillance de l’utilisation des antimicrobiens et de la résistance aux antibiotiques

• Politiques efficaces

Pays et période :

• Littérature produite entre 1990 et mai 2013

• Des articles historiques remontant jusqu’en 1970 (ou avant dans des contextes spécifiques) ont été inclus lorsqu’ils figurent dans la bibliographie d’articles qui répondaient aux critères d’inclusion.

Les recherches initiales ont porté plus précisément sur les études menées au Canada, en Europe, aux États-Unis, en Australie, en Nouvelle-Zélande, au Japon, au Brésil, en Inde, en Chine, en Russie, en Israël et en Afrique du Sud.

Critères d’exclusion

• Articles/nouvelles de la presse populaire

• Littérature mentionnant des zoonoses mais non axée sur la RAM

• Littérature non axée sur l’antibiorésistance ou l’utilisation d’antimicrobiens

• Littérature traitant de l’utilisation des antiviraux et de la résistance aux antiviraux

• Littérature traitant de l’utilisation des antifongiques et de la résistance aux antifongiques

• Littérature traitant de l’utilisation des désinfectants et de la résistance aux désinfectants

• Littérature traitant de la résistance microbienne aux métaux (y compris le mercure, les plasmides portant des gènes de résistance aux métaux trace, etc.)

• Littérature traitant d’antimicrobiens topiques, p. ex., mupirocine, gramicidine, polymyxine, bacitracine, fucidine, sulfamylon et sulfadiazine d’argent

• Littérature sur l’agriculture fourragère

• Littérature sur les animaux non mentionnés dans les critères d’inclusion

Stratégie de recherche de la littérature

Pour répondre adéquatement aux six questions de recherche guidant cette revue systématique, plusieurs approches ont été utilisées. La recension de la littérature grise ou parallèle et les échanges avec différents organismes et ministères gouvernementaux pertinents ont permis de recueillir des renseignements additionnels. À partir des noms des principaux auteurs et des articles publiés fournis par notre équipe de recherche, nous avons élaboré la stratégie de recherche, autant pour la documentation publiée que pour la littérature grise. Le comité central a établi le protocole de recherche systématique avant son application afin de s’assurer que tous les termes appropriés étaient compris dans la recherche. Plusieurs recherches ont été effectuées de façon itérative à mesure que l’information nouvelle ressortait de l’information provenant des recherches précédentes.

Le processus de recherche a été documenté de façon à ce que chacune des recherches effectuées puisse être reproduite, pour des raisons de transparence.

Littérature publiée

Les trois concepts clés pour une bonne recherche dans les bases de données bibliographiques sont la surveillance, l’utilisation des médicaments et les combinaisons médicaments-infections (y compris la résistance aux médicaments et la résistance croisée aux antimicrobiens). La résistance aux médicaments a aussi été combinée avec les médicaments-infections. Une liste préliminaire des agents anti-infectieux et des infections a été compilée. On a élaboré des modèles préliminaires de recherche (figures 2.1 et 2.2) en limitant initialement la recherche au Canada. Les recherches préliminaires ont indiqué que le nombre d’études disponibles était plutôt faible pour la combinaison des trois concepts. Des recherches subséquentes ont été effectuées en excluant les études canadiennes et en se limitant initialement aux revues de littérature, puis en ciblant les recherches sur les aspects qui n’avaient pas été suffisamment couverts, ou pas du tout, dans les revues de littérature. Les concepts de « surveillance vétérinaire » et d’« utilisation de médicaments » étaient similaires, mais axés sur les maladies animales et les médicaments vétérinaires. Le concept décrit par le terme « animal » comprend les animaux destinés à l’alimentation et les animaux de compagnie. Le concept d’« animal », combiné à l’utilisation ou à la résistance aux médicaments, a aussi fait ressortir des articles pertinents lors des recherches préliminaires.

Figure 1 : Modèle de recherche préliminaire pour la surveillance de l’utilisation de médicaments chez les humains

La résistance aux médicaments a aussi été combinée comme suit : résistance aux médicaments ET (agents anti-infectieux OU infection OU résistance antimicrobienne OU colonisation).

Légende : Anti-infective agents = Agents anti-infectieux ; Infection or Pathogen = Infection ou pathogène ; Organizations = Organisations ; OR = OU ; AND = ET ; Drug resistance = Résistance aux médicaments ; Drug utilization = Utilisation de médicaments ; Surveillance = Surveillance ; Reviews = Revue de la littérature ; Canada = Canada ; Other countries = Autres pays

Figure 2 : Modèle de recherche préliminaire pour la surveillance vétérinaire/utilisation de médicaments

Des mots-sujets et des mots-clés ont été utilisés dans les recherches. Un modèle de recherche a été créé dans MEDLINE (OvidSP), incluant des mots-clés et des termes pertinents provenant d’autres sources. Ce modèle a été traduit dans d’autres bases de données en utilisant la syntaxe appropriée, et sans restriction quant à la langue utilisée. À la fin de ces recherches, l’équipe responsable a décidé si une traduction complète était nécessaire pour les articles satisfaisant aux critères d’inclusion qui n’étaient pas présentés en anglais, en français, en espagnol ou en chinois. Les recherches ne se sont pas limitées à des pays en particulier (sauf pour les recherches initiales sur les études canadiennes), ce qui en aurait réduit la sensibilité. La période ciblée s’étendait de 1990 à aujourd’hui (2012), puisque la plupart des études menées avant les années 1990 n’auraient peut-être pas été pertinentes, mais des articles plus anciens d’importance qui remontaient jusqu’aux années 1970 ont été examinés une fois que la recherche principale a été complétée.

Les principaux domaines ciblés par la revue étaient la biologie, la médecine, les soins infirmiers, la pharmacologie, la santé publique, la médecine vétérinaire et la salubrité de l’environnement. Ces sujets se retrouvaient dans une variété de bases de données, dont la liste apparaît ci-dessous. La revue ne s’est pas limitée à ces bases de données. Des monographies ont également été recensées afin de compléter l’information sur des documents du passé touchant aux questions de la recherche. Des termes identifiant les domaines ont été utilisés pour faire des recherches sur les concepts clés dans les bases de données. Les recherches initiales ont été axées sur les bibliothèques à l’échelle nationale, ce qui, dans certains cas, a mené les recherches sur d’autres titres ou auteurs particuliers.

Afin d’augmenter la sensibilité des recherches dans les bases de données, on a suivi d’autres approches pour faire ressortir les articles qui auraient été omis après une simple recension de la littérature publiée. L’équipe de recherche a fourni une liste d’auteurs experts dans les domaines pertinents à cette revue. On a ensuite cherché leurs noms et leurs CV dans des bases de données appropriées pour trouver tous les articles qui y étaient associés. Les références mentionnées dans les articles répondant aux critères d’inclusion ont également été examinés. Une recherche a été effectuée dans Web of Science, SCOPUS et MEDLINE sur tous les articles répondant aux critères d’inclusion afin d’examiner les articles cités et connexes pour s’assurer qu’il n’en manque aucun dans les résultats. Les nouveaux articles trouvés grâce à ces méthodes ont été sélectionnés par la même procédure que pour ceux relevés dans les bases de données.

Littérature grise

Les recherches sur Internet ont été le principal moyen pour inventorier la littérature grise (documentation parallèle) pertinente. Les recherches initiales ont été effectuées avec Google, mais d’autres moteurs de recherche ont aussi été employés, certains plus appropriés pour les recherches dans d’autres langues que l’anglais. Une liste des principaux moteurs de recherche est disponible à http://www.thesearchenginelist.com, à partir de laquelle nous avons choisi ceux qui convenaient à notre étude. L’équipe a cherché des articles scientifiques, des exposés de position et d’autres documents pertinents portant sur les questions initiales dans les sites Web des principaux organismes. Ces sites ont aussi été examinés afin d’identifier des personnes-ressources du secteur universitaire, gouvernemental, communautaire, etc. On a cherché des associations avec les domaines suivants :

• Microbiologie
• Maladies infectieuses
• Santé publique
• Médical et dentaire
• Pharmaceutique
• Médecine vétérinaire
• Salubrité environnementale
  • Agriculture (notamment au niveau provincial et régional)
  • Produits laitiers
  • Viande et produits à base de viande
  • Volaille et produits à base de volaille
  • Poissons et fruits de mer
  • Bétail
  • Aliments pour animaux de compagnie et d’élevage

Nos recherches ont porté aussi sur les sites Web d’agences gouvernementales provinciales et fédérales et de certaines agences de santé publique, et sur des sites d’agences gouvernementales et d’ONG de pays en particulier. On a utilisé des concepts clés pour trouver des articles, des résumés et des noms de chercheurs dans les comptes rendus de conférences dans plusieurs bases de données, dont PapersFirst, ProceedingsFirst et Web of Science. Une recherche sur les comptes rendus en ligne de sites d’associations sélectionnées a permis de trouver des rapports de conférences pertinents.

Contacts professionnels

Des personnes-ressources d’organisations et d’associations universitaires et professionnelles ainsi que de programmes de surveillance au Canada et dans d’autres pays ont fourni des renseignements précieux sur des recherches qui n’étaient pas accessibles dans les publications, sur des programmes engagés dans la surveillance et le suivi de la résistance aux médicaments; elles nous ont aussi mis en contact avec d’autres personnes-ressources.

Sélection des études

Les articles ont été sélectionnés suivant un processus en deux étapes. Une fois la recherche complétée et les doublons éliminés, les titres et les résumés ont été  révisés indépendamment par deux examinateurs, qui ont basé leur sélection sur des critères d’inclusion généraux. Les examinateurs ont comparé leur sélection et résolu leurs divergences d’opinions par la discussion et, au besoin, avec l’intervention d’une tierce personne. Les textes complets des articles sélectionnés ont été récupérés et les examinateurs ont répété le processus de sélection des articles répondant aux critères d’inclusion. Les examinateurs ont tenu compte de tous les aspects abordés dans les articles durant leur revue.

Étape 1

Deux examinateurs ont révisé (chacun de leur côté) les titres et les résumés des articles pour faire leur sélection en les classant selon qu’ils 1) répondaient aux critères d’inclusion, 2) répondaient peut-être aux critères d’inclusion, mais en les incluant pour examen et 3) ne répondaient pas à nos critères d’inclusion. Les articles classés 1 et 2 ont été automatiquement sélectionnés, ceux de la catégorie 3 étant exclus. La sélection a été basée sur des critères d’inclusion généraux puisque, initialement, on ne lisait que les titres et les résumés. Les deux examinateurs ont fait leur sélection, les ont comparées et ont consulté les chercheurs principaux avant l’inclusion finale d’un article.

Étape 2

Le processus a été répété pour les documents sélectionnés à l’étape 1, mais la revue du texte intégral a été faite par les deux examinateurs, séparément. Chaque article devait comprendre les éléments essentiels des critères d’inclusion selon une liste de vérification. Les examinateurs ont noté les raisons justifiant l’exclusion des articles sur leur liste de vérification. Tous les articles qui ne répondaient pas aux critères d’inclusion ont été conservés et archivés avec les dossiers relatifs aux projets. Les examinateurs étaient informés de l’identité des auteurs aux deux étapes du processus, une façon de réduire le biais de sélection.

Stratégie d’extraction des données

Deux examinateurs ont extrait les données, chacun de leur côté, en utilisant un formulaire préétabli. Ce formulaire a été testé par les examinateurs avec plusieurs études à la phase pilote pour s’assurer que toutes les données essentielles étaient extraites, et que les décisions et le codage étaient appliqués de la même façon. Les désaccords ont été réglés par la discussion, avec l’intervention d’une tierce personne au besoin. Les données provenant d’études faisant l’objet de multiples publications ont été extraites et consignées comme provenant d’une seule étude.

Les données suivantes ont été extraites :

• Détails sur la population étudiée et les caractéristiques de base des groups de recherche
• Détails sur les soins de santé (p. ex., médecins, dentistes, infirmières, sages-femmes, vétérinaires, pharmaciens)
• Objectif de l’étude
• Méthodologie de l’étude
• Résultats de l’étude
• Renseignements précis sur la résistance aux antimicrobiens

Stratégie d’évaluation de la qualité

Deux examinateurs ont utilisé, de façon indépendante, un formulaire structuré et une procédure établie pour évaluer la qualité des articles sélectionnés. La sélection finale a été examinée en fonction du système GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) pour l’évaluation de la qualité des éléments probants avancés dans les recherches. Pour les besoins de cette revue, la classification du système GRADE comportait trois niveaux : élevé, modéré et faible (le niveau « très faible », habituellement inclus dans le
système GRADE, a été combiné avec le niveau « faible »).

Les désaccords ont été réglés par la discussion, avec l’intervention d’une tierce personne au besoin. L’information sur l’évaluation de la qualité est présentée dans un tableau et résumée dans le texte des rapports. La qualité des études a été évaluée à l’aide d’une liste de vérification validée et appropriée au type d’étude
(quantitative ou qualitative).

Méthode d’analyse et de synthèse

L’analyse initiale de la littérature prévoyait la création d’une série de tableaux comparatifs des programmes de surveillance. Des tableaux de comparaison distincts ont été préparés pour l’utilisation d’antibiotiques, pour la résistance antimicrobienne chez les humains et pour la résistance en médecine vétérinaire, puis ils ont été classés selon les études et les programmes de surveillance canadiens ou internationaux. La synthèse des données issues de ces comparaisons préliminaires a ensuite été incluse dans la recherche formelle de la littérature. Les résumés des études comprenaient l’explication des caractéristiques et des conclusions de chaque étude considérée ainsi que les résultats de chaque mesure relevée dans les publications.

Documentation

Le suivi du processus de révision a été effectué selon un certain nombre de méthodes afin de le documenter suffisamment. Les stratégies de recherche dans les bases de données et sur Internet ont toutes été notées à l’aide du logiciel MS Word. Les documents cités et inédits, trouvés au cours des recherches dans les bases de données ont été téléchargés ou saisis manuellement dans RefWorks. Les résultats de documents cités ont été notés et datés, et un suivi a été effectué tout au long du processus d’inventaire des rapports de recherche. Chaque étape de la procédure de recherche a été documentée afin de démontrer la rigueur de la revue de la littérature et de s’assurer que l’on puisse reproduire les résultats de l’étude ou la mettre à jour au besoin. Le diagramme PRISMA (figure 2.3) a servi pour la consignation des aspects pertinents de cette revue systématique.

Résultats de la recherche systématique de la littérature

Un total de vingt bases de données ont été fouillés en utilisant les mots-clés et des critères d’inclusion ou exclusion définis dans le protocole de recherche. Des documents de référence ont été ajoutés électroniquement ou manuellement sur un compte RefWorks pour le dépistage et l’évaluation. Les doublons ont été supprimés avant que tous les enregistrements de référence étaient assemblés. Les bases de données électroniques qui ont été recherchés incluent :

1. MEDLINE
2. Cochran Database of Systematic Reviews (CDSR)
3. EMBASE (OvidSP)
4. Web of Science
5. BIOSIS Previews
6. CINAHL – Cumulated Index to Nursing and Allied Health Literature
7. TOXNET
8. LILACS
9. Informit (AGIS Plus Text)
10. Service d’information sur le Web CCHST
11. Collection JSTOR
12. Environmental Sciences & Pollution Management
13. Pollution Abstracts
14. CAB Direct (CAB Abstracts & Global Health)
15. AGRICOLA
16. Index de périodiques canadiens
17. Food Science and Technology Abstracts – FSTA
18. VAGUES (Pêches et Océans Canada)
19. ASFA – Aquatic Sciences & Fisheries Abstracts
20. Google Scholar

Figure 3 : Organigramme PRISMA 2009 – Surveillance de l’UAM et de la RAM

Légende : Identification = Identification ; Records identified through database searching (n = 8837) = Documents identifiés durant la recherche dans les bases de données (n = 8837) ; Additional records identified from other sources (n = 94) = Autres documents provenant de sources différentes (n = 94) ; Screening = Présélection ; Records after duplicates removed (n = 8931) = Documents après élimination des doublons ; Eligibility = Admissibilité ; Records screened (n = 580) = Documents triés (n = 580) ; Records excluded (n = 245) = Documents exclus (n = 245); Full-text articles assessed for eligibility (n = 335) = Articles complets évalués pour leur admissibilité (n = 335) ; Full-text articles excluded, with reasons (n = 206) = Articles complets exclus, avec justification ; Included = Inclus ; Studies included in qualitative synthesis (n = 129) = Études incluses dans la synthèse qualitative (n = 129)

---

Thermes utilisés dans la recherche principale

Antibiotiques – médicaments

Antibiotiques
Aminoglucoside
Amoxicilline
Trihydrate d’amoxicilline
Ampicilline (ampicilline sodique)
Arsphénamine
Azlocilline
Azithromycine
Aztréonam
Bacitracine
Bêta-lactamines
Carbapénèmes
Carbénicilline
Céfaclor
Céfadroxil
Céfépime
Céfixime
Cefdinir
Cefditoren
Céfotaxime
Céfovécine
Cefpodoxime
Ceftazidime
Ceftibuten
Ceftriaxone
Céfépime
Ceftaroline fosamil
Ceftiofur
Ceftobiprole
Cefprozil
Céfuroxime
Céfalexine
Céphalosporine
Chloramphénicol
Ciprofloxacine
Clarithromycine
Clindamycine
Clotrimazole
Colistine
Daptomycine
Démeclocycline
Dicloxacilline
Doripénème
Doxycycline
Énoxacine
Enrofloxacine
Ertapénem
Florfénicol
Flucloxacilline
Fosfomycine
Furazolidone
Acide fusidique
Gatifloxacine
Gentamicine
Geldanamycine
Glycopeptide
Glycylcycline
Herbimycine
Imipénem/Cilastatine
Kanamycine
Lévofloxacine
Lincomycine
Lincosamide
Linézolide
Lipopeptide
Lomefloxacine
Macrolide
Mafenide
Méropénem
Méthicilline
Métronidazole
Minocycline
Monobactam
Moxifloxacine
Acide nalidixique
Néomycine
Nétilmicine
Nitrofurane
Tétracycline (Chlortétracylcine, Oxytétracycline, Déméclocyline, Doxycycline, Lymécycline, Méclocycline, Méthacycline, Minocycline, Rolitétracycline)
Thiamphénicol
Ticarcillind
Tigécycline
Tobramycind
Triméthoprimd
Triméthoprimesulfaméthoxazole (Cotrimoxazole) (TMP-SMX)
Vancomycine
Amoxicilline/clavulanate
Ampicilline/sulbactam
Piperacilline/tazobactam
Ticarcilline/clavulanate

Surveillance

Programme national
Programme provincial
Programme territorial
Laboratoire
Surveillance et suivi
Canada
États-Unis
Monde
Pays européens

Utilisation

Prescription
Humaine
Animalel

Médecine vétérinaire

Animal
Animal destiné à l’alimentation
Ferme/Exploitation agricole
Animal de compagnie
Animaux domestiques
Faune
Zoonose
Stimulation de la croissance

Résistance aux antibiotiques – Résistance aux antimicrobiens

Humains
Animaux
Agronomie
Agriculture
Environnement

Santé humaine

Contexte hospitalier
Contexte communautaire
Soins de santé

Santé animale

Contexte hospitalier
Contexte communautaire

Infection/pathogène

Campylobacter
Entérobactériacées résistantes aux carbapénèmes (ERC)
VIM
NDM-1
KPC
Clostridium difficile (CDAD)
Entérocoques
B-lactamase à spectre étendu (BLSE)
Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline (SARM)
Salmonella
Streptococcus pneumoniæ
Staphylococcus aureus à sensibilité intermédiaire à la vancomycine (SAIV)
Entérocoques résistants à la vancomycine (ERV)
Staphylococcus aureus résistant à la vancomycine (SARV)

---

Annexe B.

Documents de référence répertoriés au cours de la recherche systématique

La liste suivante convient les 129 documents de référence qui satisfont à la totalité ou à la majorité des critères d’inclusion et aux critères de qualités définis dans le protocole de recherche systématique. Bon nombre de ces documents, sinon tous, sont présentés dans la bibliographie du rapport définitif du projet.

1. Adam, H.J., Louie, L., Watt, C., Gravel, D., Bryce, E., Loeb, M., Matlow, A., McGeer, A., Mulvey, M.R. et A.E. Simor. (2010). Detection and characterization of heterogeneous vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus isolates in Canada: Results from the Canadian Nosocomial Infection Surveillance Program, 1995-2006. Antimicrob. Agents Chemother. 54(2) : p. 942–945.

2. Adam, H.J., Baxter, M.R., Davidson, R.J., Rubinstein, E., Fanella, S., Karlowsky, J.A., Lagacé-Wiens, P.R.S., Hoban, D.J. et G.G. Zhanel. (2013). Comparison of pathogens and their antibiotic resistance patterns in paediatric, adult and elderly patients in Canadian hospitals. J. Antimicrob. Chemother. 68 (Suppl. 1) : i31– i37.

3. Adriaenssens, N., Coenen, S., Versporten, A., Muller, A., Minalu, G., Faes, C., Vankerckhoven, V., Aerts, M., Hens, N., Molenberghs, G. et H. Goossens. (2011a). European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC): Outpatient antibiotic use in Europe (1997–2009). J. Antimicrob. Chemother. 66 (Suppl. 6) : vi3–vi12.

4. Adriaenssens, N., Coenen, S., Versporten, A., Muller, A., Minalu, C., Faes, C., Vankerckhoven, V., Aerts, M., Hens, N., Molenberghs, G. et H. Goossens. (2011b). European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC): Outpatient macrolide, lincosamide and streptogramin (MLS) use in Europe (1997–2009). J. Antimicrob. Chemother. 66 (Suppl. 6) : vi37–vi45.

5. Adriaenssens, N., Coenen, S., Versporten, A., Muller, A., Minalu, C., Faes, C., Vankerckhoven, V., Aerts, M., Hens, N., Molenberghs, G. et H. Goossens. (2011c). European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC): Outpatient quinolone use in Europe (1997–2009). J. Antimicrob. Chemother. 66 (Suppl. 6) : vi47–v56.

6. Adriaenssens, N., Coenen, S., Versporten, A., Muller, A., Vankerckhoven, V. et H. Gooossens. (2011d). European Surveillance of Antimicrobial Consumption
(ESAC): Quality appraisal of antibiotic use in Europe. J. Antimicrob. Chemother. 66(Suppl. 6) : vi71–vi77.

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19. Coenen, S., Ferech, M., Malhotra-Kumar, S., Hendricks, E., Suetens, C. et H. Goossens. (2006b). European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC): Outpatient macrolide, lincosamide and streptogramin (MLS) use in Europe. J. Antimicrob. Chemother. 58 : p. 418–422.

20. Coenen, S., Adriaenssens, N., Versporten, A., Muller, A., Minalu, C., Faes, C., Vankerckhoven, V., Aerts, M., Hens, N., Molenberghs, G. et H. Goossens. (2011). European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC): Outpatient use of tetracyclines, sulphonamides and trimethoprim, and other antibacterials in Europe (1997–2009). J. Antimicrob. Chemother. 66(Suppl. 6) : vi57–vi70.

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Annexe C.

Questionnaire d’enquête

Surveillance de l’utilisation d’antibiotiques et de la résistance aux antimicrobiens au Canada

Cette enquête fait partie du projet financé par le Centre de collaboration nationale sur les maladies infectieuses, qui vise ultimement la formulation de recommandations en vue d’établir un programme canadien de surveillance de l’utilisation des antimicrobiens et de la résistance aux antimicrobiens qui soit optimal et complet. La phase de collecte de données comprend une revue systématique de la littérature concernant les systèmes existants de surveillance de l’utilisation des antimicrobiens et de l’antibiorésistance ainsi que ce questionnaire, qui nous permettra de recueillir les informations d’intervenants clés en santé publique, en microbiologie, en biologie, en santé humaine et en médecine vétérinaire. L’objectif de ce questionnaire est de cerner les lacunes en information relativement à la surveillance de l’utilisation d’antimicrobiens et de surveillance de l’antibiorésistance. Toute l’information que vous fournirez est confidentielle et sera utilisée uniquement pour ce projet de recherche.

Pour plus d’information sur le projet ou si vous avez des questions, veuillez communiquer avec la Dre Patricia Keen au plkeenpl@civil.ubc.ca.

Chefs d’équipe du projet :
D^re Lynora Saxinger, Université de l’Alberta
D^re Jennifer Grant, Hôpital général de Vancouver
D^r David Patrick, Université de la ColombieBritannique

Équipe de projet :
D^re Patricia Keen, Université de la ColombieBritannique
M^me Diana Kao, Université de la ColombieBritannique

Votre participation à cette entrevue signifie que vous consentez à nous fournir de l’information aux fins de notre étude. Vous pouvez mettre fin à l’entrevue et arrêter de répondre aux questions en tout temps.

Veuillez décrire votre rôle dans le domaine de la santé publique, de l’utilisation des antimicrobiens ou de la résistance aux antimicrobiens.

1.
Nom :
M / F
Profession/discipline :
Nombre d’années de pratique :
Spécialisation :
Rôle(s) concernant l’utilisation et la résistance aux antimicrobiens :
Province/pays :

2. Pour une meilleure compréhension de vos interactions avec certains types de données, veuillez décrire :

a. À quels renseignements sur l’utilisation des antimicrobiens et la résistance aux antibiotiques avez-vous accès dans la population étudiée (humaine ou animale)?
b. Comment avez-vous accès à cette information?
c. Comment utilisez-vous cette information?
d. Selon vous, quelle est l’information importante qui manque ou qui est inaccessible actuellement au sujet de l’utilisation des antibiotiques?
e. Selon vous, quelle est l’information importante qui manque ou qui est inaccessible actuellement au sujet de la résistance aux antibiotiques?
f. Comment aimeriez-vous avoir accès à cette information?
g. Si vous détenez des données importantes, quels seraient selon vous les obstacles au partage de ces données à des fins de diffusion, et comment ces obstacles pourraient-ils être surmontés?

3. À votre avis :

a) La surveillance de l’utilisation des antimicrobiens et de la résistance antimicrobienne en médecine humaine est-elle une priorité suffisamment importante pour que l’on doive y investir des ressources? Pourquoi?

b) La surveillance de l’utilisation des antimicrobiens et de la résistance antimicrobienne en médecine vétérinaire et en agriculture est-elle une priorité suffisamment importante pour que l’on doive y investir des ressources? Pourquoi?

4. Quels sont les systèmes de collecte de données à l’échelle canadienne, dans d’autres pays ou à l’échelle internationale que vous connaissez (ou auxquels vous participez) qui recueillent des données dans les domaines suivants :

a. Utilisation d’antimicrobiens chez les humains (systèmes canadiens ou internationaux)
b. Résistance antimicrobienne chez les pathogènes humains (systèmes canadiens ou internationaux)
c. Utilisation d’antimicrobiens en médecine vétérinaire et en agroalimentaire (systèmes canadiens ou internationaux)
d. Résistance antimicrobienne chez les pathogènes animaux (systèmes canadiens ou internationaux)

Pensez-vous que l’un ou l’autre de ces systèmes devrait être mis en évidence comme étant un système exemplaire de collecte de données? Pourquoi?

5. Selon vous, quels sont les éléments CLÉS d’un système de surveillance de l’UTILISATION d’antimicrobiens en médecine humaine ou vétérinaire?

6. Selon vous, quels sont les éléments CLÉS d’un système de surveillance de la RÉSISTANCE aux antimicrobiens en médecine humaine ou vétérinaire?

7. Pour les questions 5 et 6 (surveillance de l’utilisation des antimicrobiens et de l’antibiorésistance), veuillez placer les « éléments clés » ci-dessous concernant le suivi de la résistance et de l’utilisation d’antimicrobiens au Canada par ordre de priorité (1 à 4)

• En temps opportun (indique la fréquence et les délais maximums pour la remise des rapports)
• Exhaustif/complet (tient compte à la fois de l’utilisation des antimicrobiens et de leur résistance chez les humains et les animaux)
• Coordonné (au niveau provincial, national ou en fonction des priorités identifiées dans les populations)
• Permet l’accès aux données brutes aux fins d’évaluation par les groupes intéressés
• Diffuse les rapports contenant les analyses
• Recevable (transmis à un groupe responsable de la surveillance)

8. Veuillez noter sur une échelle de 10 (1 correspondant à un système de surveillance « faible ou inexistant » et 10, à une « excellente » surveillance) les systèmes de surveillance canadiens en vous basant sur l’information que vous avez amassée dans votre travail sur les domaines appropriés. Si vous n’avez pas d’opinion sur un système ou si vous préférez ne pas la donner, veuillez également l’indiquer.

a. Quelle note donnez-vous aux systèmes canadiens de surveillance de l’UTILISATION d’antibiotiques chez les humains? Veuillez expliquer votre évaluation.
b. Quelle note donnez-vous aux systèmes canadiens de surveillance de la RÉSISTANCE aux antibiotiques chez les pathogènes humains? Veuillez expliquer votre évaluation.
c. Quelle note donnez-vous aux systèmes canadiens de surveillance de l’UTILISATION d’antimicrobiens en MÉDECINE VÉTÉRINAIRE et en AGROALIMENTAIRE? Veuillez expliquer votre évaluation.
d. Quelle note donnez-vous aux systèmes canadiens de surveillance de la RÉSISTANCE aux antimicrobiens chez les pathogènes en médecine VÉTÉRINAIRE? Veuillez expliquer votre évaluation.

9. Selon vous, qui devrait être responsable de la collecte et de la diffusion des données sur l’utilisation des antimicrobiens et la résistance aux antimicrobiens (p. ex. gouvernement (quel palier ou ministère?), groupe professionnel)?

10. Selon vous, l’accès aux données recueillies devrait-il être restreint à certaines personnes ou devrait-il être permis au public? Si des restrictions s’imposent, quels groupes/personnes seraient visés?

11. Y a-t-il des microorganismes dont la surveillance est prioritaire? Si oui, veuillez spécifier lesquels sont les plus importants selon vous.

12. Y a-t-il des médicaments dont la surveillance est prioritaire? Si oui, veuillez spécifier lesquels.

13. Pensez-vous que certaines populations humaines devraient être considérées comme étant prioritaires concernant la surveillance de l’utilisation d’antimicrobiens? De la résistance aux antimicrobiens? (p. ex. unités hospitalières, certains groupes à risque élevé d’infection, ou conditions d’exposition particulières) (Ne répondez pas si vous n’êtes pas familier avec la médecine humaine).

a. Si oui, quelles populations?
b. Pourquoi?

14. Pensez-vous que des populations animales en particulier devraient être considérées comme étant prioritaires concernant la surveillance de l’utilisation d’antimicrobiens? De la résistance aux antimicrobiens? (p. ex. volaille, porcs)? (Ne répondez pas si vous n’êtes pas familier avec la médecine vétérinaire et/ou les pratiques en agriculture).

a. Si oui, quelles populations?
b. Pourquoi?

15. L’utilisation d’antimicrobiens devrait-elle être déclarée en médecine humaine? En médecine vétérinaire?

a. Si oui, la déclaration devrait-elle être obligatoire ou volontaire? Pourquoi?
b. Est-ce que la déclaration, qu’elle soit obligatoire ou volontaire, devrait dépendre de l’indication thérapeutique de l’ordonnance?

16. Pensez-vous que les données d’utilisation d’antimicrobiens chez les humains et chez les animaux devraient faire l’objet d’un rapport unique ou de deux rapports distincts? Et les données de résistance antimicrobienne?

17. Concernant la surveillance de l’utilisation d’antimicrobiens et de la résistance aux antimicrobiens à usage vétérinaire en particulier, êtes-vous d’avis qu’une distinction devrait être faite entre l’utilisation et la résistance dans le contexte de la stimulation de la croissance, d’une thérapie prophylactique ou du traitement de maladies?

a. Si vous pensez qu’une distinction devrait être faite, veuillez expliquer votre raisonnement.

18. Nous demandons à nos participants d’identifier deux autres personnes qui pourraient fournir une perspective supplémentaire sur la surveillance de l’utilisation des antimicrobiens et de la résistance aux antimicrobiens chez les humains et les animaux au Canada. Pouvez-vous suggérer deux collègues qui pourraient contribuer à notre enquête en répondant à ce questionnaire?

Merci de votre participation à ce projet.

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Annexe D.

Détails et résultats de l’enquête

En tout, 272 experts ont été invités à répondre à cette enquête par sondage entre le 2 janvier et le 10 mai 2013. De ce nombre, 147 personnes ont répondu au questionnaire, portant le taux de participation à 53 %. La figure 1 représente le nombre d’experts de divers domaines en médecine humaine qui ont été rejoints, par rapport à ceux qui ont participé à l’enquête. La figure 2 fait la même comparaison, mais pour les spécialistes en santé animale.

Figure 1 : Nombre de spécialistes en santé humaine ayant répondu au questionnaire d’enquête par rapport au nombre total de spécialistes invités à participer à l’enquête

Légende : Number participants = Nombre de participants ; Contacted = Joints ; Completed = Ayant répondu au questionnaire ; C.-B., Alb., Sask., Man., Ont., Qc, N.-É., N.-B, T.-N.L., Territoires, Autre

Figure 2 : Nombre de spécialistes en médecine vétérinaire ayant répondu au questionnaire d’enquête par rapport au nombre total de spécialistes invités à participer à l’enquête

Légende : Répartition générale des participants à l’enquête par province
Alberta, Colombie-Britannique, Saskatchewan, Manitoba, Ontario, Québec, Nouvelle- Écosse, Terre-Neuve

Légende : Répartition par province des spécialistes en médecine humaine participant à l’enquête
Alberta, Colombie-Britannique, Saskatchewan, Manitoba, Ontario, Québec, Nouvelle-Écosse, Terre-Neuve, Territoires du Nord-Ouest

Figure 3 : Répartition par province des participants à l’enquête

Répartition par province des spécialistes en médecine vétérinaire participant à l’enquête
Alberta, Colombie-Britannique, Saskatchewan, Manitoba, Ontario, Québec, Île-du-Prince-Édouard, Yukon, États-Unis

Des intervenants clés représentant un large éventail de secteurs et de disciplines préoccupés par les conséquences pour la santé que posent l’utilisation d’antibiotiques et le développement d’une résistance antimicrobienne chez des pathogènes en médecine humaine et vétérinaire ont été invités à répondre au questionnaire d’enquête en personne ou en entrevue téléphonique. En tout, 146 personnes ont participé au sondage (104 spécialistes en médecine humaine et 42 en médecine vétérinaire), portant le taux de participation général à 56 %. La répartition par province des répondants au questionnaire d’enquête est illustrée dans les figures 1 à 3, et la répartition régionale, dans les figures 4 à 6. Certains des répondants représentent des organismes nord-américains ou mondiaux basés aux États-Unis, mais leur rôle professionnel requiert une participation aux questions liées à l’utilisation d’antibiotiques et à la surveillance de la résistance antimicrobienne au Canada.

Le questionnaire d’enquête se trouve à l’annexe C.

Certains résultats sont présentés ici, mais un sommaire plus détaillé des données qualitatives sera disponible dans un rapport distinct.

À la question de savoir si les données d’utilisation d’antibiotiques ou de RAM devraient être fournies en un même rapport ou dans des rapports distincts, les répondants des secteurs de la médecine vétérinaire et de l’agroalimentaire se sont montrés plus favorables à un rapport intégré.

[easy-table]

,Répondants en médecine humaine,Répondants en médecins vétérinaire/ agro-alimentaire,Total des répondants

Les données devraient être diffusées en un seul rapport,25 %,64 %,37 %
Les données devraient être diffusées dans des rapports distincts,63 %,19 %,50 %

[/easy-table]

La plupart des répondants des deux secteurs étaient en faveur d’une déclaration obligatoire plutôt que volontaire. On leur avait demandé si la production de rapports sur les données en médecine humaine devait être volontaire ou obligatoire :

[easy-table]

,Répondants en médecine humaine,Répondants en médecins vétérinaire/ agroalimentaire,Total des répondants
Rapport obligatoire,64 %,71 %,66 %
Rapport volontaire,17 %,2 %,13 %

[/easy-table]

À la même question mais pour les rapports en médecine vétérinaire, la répartition était similaire, 79 % des répondants en médecine humaine et 71 % en médecine vétérinaire étant en faveur d’une déclaration obligatoire.

À la question de savoir si la déclaration de l’utilisation d’antimicrobiens, obligatoire ou volontaire, devait dépendre de l’indication thérapeutique de l’ordonnance, les participants ont majoritairement répondu en faveur d’une déclaration sans égard à l’indication thérapeutique (69 % des spécialistes en médecine humaine et 71 % du secteur vétérinaire et agroalimentaire). Une proportion encore plus grande de répondants s’est montrée en faveur de la déclaration indépendante de l’indication thérapeutique en médecine vétérinaire (75 % et
76 %, respectivement).

Les répondants ont exprimé des points de vue différents lorsqu’on leur a demandé quel organisme devrait être responsable de la collecte et de la diffusion des données sur l’utilisation des antimicrobiens et la résistance aux antimicrobiens et sur les partenariats qui pourraient être établis entre les autorités fédérales et provinciales et les groupes de spécialistes. Soixante-sept pour cent des spécialistes en médecine humaine se disaient en faveur du gouvernement fédéral avec ou sans les gouvernements provinciaux et les groupes de spécialistes comme groupe responsable, 13 % ayant indiqué les gouvernements provinciaux et 14 % les groupes de spécialistes comme seuls groupes responsables. Quatrevingt-onze pour cent des répondants en médecine vétérinaire et en agroalimentaire ont identifié le gouvernement fédéral avec ou sans les gouvernements provinciaux et les groupes de spécialistes comme groupe responsable, avec une majorité en faveur d’une collaboration entre les gouvernements fédéral et provinciaux et l’industrie. Seulement 2 % se sont dit en faveur des gouvernements provinciaux comme responsables.

À la question de savoir s’il devrait y avoir des restrictions quant à l’accès aux données de surveillance ou si les données recueillies devaient être entièrement rendues publiques, un nombre assez similaire de répondants de chaque secteur a indiqué une préférence pour des données entièrement publiques et partiellement restreintes.

[easy-table]

Responsabilité de la surveillance de la RAM et de l’UAM,Répondants en médecine humaine (%),Répondants en médecine vétérinaire/ agroalimentaire (%),Total des répondants (%)
Fédéral,35,33,34
Fédéral et provincial,28,36,30
Fédéral et groupe de spécialistes,3,10,5
“Fédéral, provincial et industriel”,1,12,4
Groupes de spécialistes,14, 0,10
Provincial,10,2,10

[/easy-table]

[easy-table]

Disponibilité des données de surveillance,Répondants en médecine humaine,Répondants en médecine vétérinaire/ Agriculture,Total des répondants
Entièrement publiques,49 %,48 %,49 %
Certaines restrictions,51 %,52 %,51 %

[/easy-table]

Figure 4 : Répartition régionale de tous les répondants à l’enquête 1 % des répondants basés aux É.-U.

Figure 5 : Répartition régionale des répondants reliés au domaine de la médecine humaine

Figure 6 : Répartition régionale des répondants reliés au domaine de la médecine vétérinaire 5 % des répondants basés aux É.-U.

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Annexe E.

Recommandations issues des conférences et des comptes rendus canadiens antérieurs sur la  RMA

La présente section renferme des extraits et des résumés de divers rapports, comptes rendus de conférences et exposés de position publiés antérieurement, parfois avec une nouvelle numérotation pour faciliter la consultation.

Le contrôle de la résistance aux antimicrobiens : Plan d’action intégré pour la population canadienne, Santé Canada et la Société canadienne de maladies infectieuses, 1997

Ce rapport est le résultat d’un large consensus national issu d’une conférence tenue à Montréal en 1997. Les recommandations ci-dessous sont citées textuellement à partir du document original puisqu’elles sont encore très pertinentes relativement à la gérance des antimicrobiens.

1.1 Déterminer quelles structures et ressources humaines clés sont ou seront le plus appelées, dans les établissements de soins et au niveau régional (local), à coordonner les soins offerts aux clients/patients/ consommateurs affectés par des organismes résistants aux antimicrobiens.

1.2 Améliorer le financement et l’accès aux experts en matière d’usage d’antibiotiques, dans tous les établissements de soins de santé canadiens. Ceci pourra être accompli grâce à la création de comités d’experts qui feront, au niveau local, la promotion de protocoles sur l’usage des antibiotiques et pourront être consultés sur des cas, parallèlement aux réseaux provinciaux/ territoriaux ou régionaux de santé publique.

1.3 Créer des équipes de gérance et d’utilisation des antibiotiques dans tous les hôpitaux canadiens, et pour ce :

a. les prévoir dans les normes d’accréditation;
b. obtenir l’appui des dirigeants des secteurs médical et administratif.

1.4 Créer des programmes portant sur l’usage et la surveillance des antimicrobiens ainsi que des programmes d’intervention, au niveau des établissements de soins prolongés.

1.4.1 À court terme : surveillance de l’usage des antimicrobiens
1.4.2 À moyen terme : surveillance de la nécessité des antimicrobiens
1.4.3 À long terme : optimisation de l’usage des antimicrobiens

1.5 Réduire globalement l’usage des antimicrobiens (prescrits) de 25 % en 3 ans, en se concentrant sur les infections respiratoires contractées dans la communauté.

2. Plan d’action national pour affronter la résistance aux antibiotiques (CCRA)

Ce rapport a fait état de l’absence de progrès depuis les réunions initiales en 1997 et comprend des recommandations sur la surveillance dans le contexte d’une réponse à la RAM, reproduites ci-dessous.

Un résumé des mesures de suivi identifiées dans les quatre domaines clés de la surveillance, de la prévention et du contrôle des infections, de l’utilisation optimale et de la recherche ont été précisées […] un certain nombre de ces mesures comprennent la revitalisation d’initiatives antérieures mises de côté en raison d’autres problèmes de santé publique […] Au cours de 2004, le CCRA s’efforcera activement d’obtenir l’adhésion au Plan d’action de tous les principaux organismes qui doivent jouer un rôle majeur ainsi que de ceux qui doivent en assurer la mise en œuvre.

Surveillance :

2.1 On prévoit développer les systèmes de surveillance actuels, y compris le PCSIN et le PICRA, pour y inclure une plus grande variété d’installations et d’organismes. Santé Canada, le Comité canadien d’épidémiologistes hospitaliers et le CCRA sont prêts à considérer un projet pilote d’un nouveau système de surveillance en temps réel qui tiendrait compte des tendances en résistance d’un domaine d’intérêt clé d’ici la fin de 2004.

2.2 En 2005, Santé Canada, les ministères de la Santé provinciaux, le Comité canadien d’épidémiologistes hospitaliers, le CCRA et la société IMS discuteront de mécanismes qui permettront d’obtenir, d’analyser et de comparer les données sur l’utilisation des antibiotiques au sein des installations de soins en santé humaine, des pharmacies de détail et des autres bases de données privées et publiques accessibles.

2.3 Santé Canada et les ministères clés de la Santé et de l’Agriculture provinciaux, en collaboration avec le CCRA et d’autres intervenants, créeront ou réorganiseront des comités directeurs sur la surveillance en 2004 de sorte à rehausser les efforts actuels de surveillance sur l’utilisation des antibiotiques et sur leur résistance dans les milieux de la santé humaine et agroalimentaires.

2.4 Le PCEEQ-GCRA, avec le soutien de Santé Canada et des laboratoires provinciaux, redémarrera ses efforts pour assurer la surveillance de la résistance actuelle et émergente, et la normalisation des méthodologies de laboratoires au plus tard la fin de 2005.

3. Obstacles to Developing a Multinational Report Card on Antimicrobial Resistance for Canada: An Evidence Based Review (Stephens et al., Microbial Drug Resistance 13: 4, 251-259), 2007

Dans cet article, les auteurs ont examiné s’il était possible de comparer les données canadiennes sur la RAM à celles d’autres pays, en fait d’élaborer un « bulletin » dans lequel comparer les programmes sur la RAM de différents pays. Nous avons inclus cet article parce qu’il y est largement question des programmes canadiens.

Les commentaires pertinents concernant la surveillance de la RAM au Canada sont les suivants :

3.1 Les objectifs des programmes canadiens n’ont pas été articulés avec précision et il manque des objectifs de rendement mesurables dans la plupart des programmes sur la RAM.

3.2 L’information concernant les programmes canadiens était éparpillée en divers endroits (sites Web, publications évaluées par des pairs, mémoire institutionnelle). De nombreux programmes individuels ont fourni des données utiles sur des problèmes précis, à des moments et à des endroits précis, mais les divergences entre les méthodes, le financement et les infrastructures ont empêché d’intégrer tous les résultats pour brosser un tableau d’ensemble national complet.

3.3 Comme il n’existe pas de seuils ou de cibles explicites pour mesurer la réussite des programmes canadiens et de la plupart des programmes internationaux sur la RAM, il est impossible de déterminer si un pays a plus ou moins réussi à atteindre ses objectifs par rapport au Canada.

3.4 Les programmes élaborés en vue d’une planification locale ou provinciale n’ont généralement pas été reliés à des programmes semblables ailleurs au Canada. L’absence de coordination a constitué un obstacle fondamental à l’obtention d’une vue d’ensemble nationale complète et suivie.

3.5 Le plus souvent, la diffusion des résultats de la surveillance de la RAM au-delà d’une compétence s’est faite par la presse scientifique ou les rencontres scientifiques (accès limité aux textes complets des rapports et retards considérables).

3.6 Le Canada n’avait pas un seul programme complet de collecte et d’intégration des données sur la RAM, l’utilisation des médicaments et la lutte contre les infections, ce qui donne un ensemble bigarré de projets aux méthodologies différentes (dont un grand nombre ne tenait pas compte de la possibilité d’un biais de sélection et d’interprétation important), à une interprétation, à une durabilité, à des résultats et à des objectifs qui ne sont pas efficacement reliés entre eux.

4. Consultations pancanadiennes auprès des intervenants au sujet de la résistance aux antimicrobiens, 2010

Avant la dissolution du Comité canadien sur la résistance aux antibiotiques (CCRA), il y a eu des consultations pancanadiennes auprès des intervenants au sujet de la résistance aux antimicrobiens et les résultats ont été résumés dans un rapport soumis en septembre 2009. Nous présentons ci-dessous des extraits qui nous apparaissent dignes de mention, soit une description des obstacles à la mise en œuvre qui se sont dressés devant le CCRA après son rapport de 2004 et un résumé des recommandations.

4.1 OBSTACLES :

[… ] le CCRA a dû faire face à un certain nombre d’obstacles dans le cadre de son mandat, à savoir :

4.1.1 L’absence d’une structure de ressources humaines appropriée (p. ex. un secrétariat) pour coordonner ou intégrer les activités liées à la résistance aux antimicrobiens à l’échelle nationale, ainsi qu’un manque d’employés à temps plein pour aider à la mise en œuvre. Normalement, lorsque des actions étaient indiquées, elles étaient mises en œuvre sur une base volontaire par le conseil du CCRA et la communauté de pratique en général.

4.1.2 Aucun responsable de la résistance aux antimicrobiens n’a été désigné à l’échelle du gouvernement fédéral. Le lien qui existant entre le CCRA et le gouvernement fédéral n’était pas d’un niveau convenable pour faire avancer les nouvelles mesures et veiller à ce que les enjeux relatifs à la résistance aux antimicrobiens parviennent jusqu’aux hauts fonctionnaires du gouvernement.

4.1.3 Les fonds fournis au CCRA étaient insuffisants pour l’ampleur des responsabilités qui lui incombaient dans le cadre de son mandat. Peu de fonds supplémentaires ont été accordés pour l’élaboration du Plan d’action national, et encore moins pour les priorités nouvelles.

4.2 SURVEILLANCE : Il est nécessaire de désigner un responsable qui coordonnera les activités de surveillance de la résistance aux antimicrobiens au Canada. Cette organisation devra mettre sur pied un groupe de travail sur la surveillance de la résistance et superviser l’élaboration et la mise en œuvre d’un plan pancanadien de surveillance qui prévoit des activités visant les divers secteurs (soit la santé animale, la santé humaine et l’environnement) et qui est normalisé, opportun, facilement consultable et adapté à ses divers utilisateurs (p. ex. collectivités locales, communautés rurales, laboratoires, pharmacies et administrations) et au public canadien en général.

4.3 GÉRANCE DES ANTIMICROBIENS : Le Canada doit désigner un responsable qui, en collaboration avec les intervenants clés, surveillera l’élaboration et la mise en œuvre d’un plan pancanadien de gérance des antimicrobiens. Les intervenants doivent, entre autres choses, avoir aisément accès à des lignes directrices sur l’emploi des antimicrobiens et aux données de la surveillance à cet égard et à l’égard des organismes résistant aux antimicrobiens. De plus, l’organisme désigné devra coordonner la prise de mesures coercitives en vue d’une utilisation appropriée des antimicrobiens dans le secteur de la santé animal comme dans celui de la santé humaine.

4.4 EDUCATION et FORMATION : Le Canada doit s’inspirer des campagnes d’éducation/formation existantes sur la résistance aux antimicrobiens, associer l’éducation/la formation à d’autres stratégies comme la réglementation, et favoriser la collaboration accrue entre les écoles et les institutions. La campagne Des pilules contre tous les microbes? et le document de référence sur les antimicrobiens Bugs & Drugs ont reçu un fort appui à l’échelle nationale.

4.5 GOUVERNANCE : Les participants ont encouragé l’Agence de la santé publique du Canada à prendre l’initiative d’aller de l’avant dans le domaine de la résistance aux antimicrobiens au gouvernement fédéral. Plusieurs thèmes communs à intégrer au nouveau modèle de gouvernance à cet égard ont été cernés, notamment :

4.5.1. obtenir l’appui financier de multiples agences et ministères gouvernementaux;

4.5.2. créer un secrétariat ou un organisme de coordination chargé de la coordination et de l’intégration globales;

4.5.3. s’associer à une instance décisionnelle gouvernementale supérieure;

4.5.4. articuler le modèle de gouvernance autour des activités fructueuses actuelles en rapport avec la résistance aux antimicrobiens et autour des plans d’action existants.

5. British Columbia Public Health Office (British Columbia PHO, 2000)

En 2000, le bureau responsable de la santé publique (PHO) de la Colombie-Britannique publiait une déclaration énonçant une série de mesures précises pour la surveillance des antimicrobiens en vue de limiter les risques pour la santé humaine liés à la résistance antimicrobienne. Cette déclaration est la seule du genre répertoriée au niveau provincial portant sur la RAM. Les mesures prévues incluaient les suivantes :

1.1 Élaborer un plan provincial concerté pour la surveillance de l’utilisation des antibiotiques et de la résistance aux antimicrobiens en santé humaine et dans les autres contextes.

1.2 Répertorier et coordonner les données de base concernant la résistance aux antimicrobiens et ses conséquences sur la morbidité et la mortalité.

1.3 Établir et uniformiser les définitions et les méthodes relativement aux données de surveillance.

1.4 Mettre en place des systèmes informatiques et des réseaux de bases de données intégrés.

1.5 Créer des plateformes favorisant la diffusion de l’information et la publication régulière de rapports.

6. Résolutions issues de l’assemblée annuelle 2010 de l’Association médicale canadienne (2010)

Depuis 2010, les résolutions approuvées lors de l’assemblée annuelle de l’AMC comprennent des recommandations précises sur l’enjeu de la résistance aux antimicrobiens en agriculture et en médecine vétérinaire au Canada.

Les résolutions approuvées par l’AMC relativement aux antibiotiques chez les animaux sont les suivantes : [traduction]

6.1 L’Association médicale canadienne recommande que la Loi sur les aliments et drogues et les règlements afférents soient modifiés afin d’éliminer la disposition relative à « l’usage personnel » dans l’importation non surveillée d’antibiotiques en agriculture.

6.2 L’Association médicale canadienne appuie l’établissement d’un système national ayant pour mandat de déterminer les types et les quantités d’antibiotiques achetés au pays ou importés de l’étranger pour utilisation chez des animaux destinés à l’alimentation, et de faire rapport à ce sujet.

6.3 L’Association médicale canadienne appuie l’établissement d’une réglementation qui limiterait fortement l’utilisation d’antibiotiques importants en médecine chez des animaux élevés à des fins de consommation humaine.

6.4 L’Association médicale canadienne recommande l’imposition d’une prescription obligatoire d’un vétérinaire pour tous les antibiotiques utilisés chez les animaux d’élevage ou pour tout autre usage agricole.

6.5 L’Association médicale canadienne lance un appel au gouvernement fédéral afin qu’il mène des recherches sur les techniques d’élevage qui réduisent le besoin d’antibiotiques chez les animaux et appuie les techniques reconnues comme étant efficaces.

6.6 L’Association médicale canadienne, en collaboration avec les associations médicales provinciales / territoriales, travaillera de concert avec Santé Canada et l’Agence de la santé publique du Canada afin d’enquêter sur l’apparition d’organismes résistants aux antibiotiques en agriculture et le rejet d’antibiotiques résiduels dans les écosystèmes terrestres et aquatiques, et sur le rôle qu’ils jouent dans l’émergence d’organismes résistants aux antibiotiques chez les humains.

6.7 L’Association médicale canadienne incitera Santé Canada et Agriculture et Agroalimentaire Canada à travailler de concert avec d’autres organisations gouvernementales et non gouvernementales compétentes afin d’élaborer une stratégie nationale exhaustive en vue de combattre la résistance aux antimicrobiens.

7. Exposé de position : When Antibiotics Stop Working, Ontario Medical Association, 2013

Voici quelques recommandations présentées dans ce rapport : l’OMA encourage le gouvernement fédéral à fournir des fonds pour la recherche, le renforcement de la surveillance et des campagnes d’éducation axées sur la résistance aux antibiotiques, à promouvoir l’usage des dossiers électroniques permettant aux médecins de comparer les ordonnances et les diagnostics antérieurs chez les patients, à éliminer la clause de « l’usage personnel » dans l’utilisation d’antibiotiques en agriculture, et à mettre en œuvre une surveillance dans les secteurs où il n’en existe aucune (agriculture) et à renforcer cette surveillance là où elle existe déjà (médecine) afin de recueillir des données pour mieux comprendre les mécanismes de la résistance aux antibiotiques, tant chez les humains que les animaux.

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Annexe F.

Catégorisation des médicaments antimicrobiens basée sur leur importance en médecine humaine (PICRA, 2008)

Catégorie d’importance en médecine humaine

I : Très haute importance

Classe d’antimicrobiens

Carbapénèmes
Céphalosporines : de troisième et quatrième
générations
Fluoroquinolones
Glycopeptides
Glycylcyclines
Cétolides
Lipopeptides
Monobactams
Nitroimidazoles (métronidazole)
Oxazolidinones
Pénicillines résistantes aux β-lactamases (Associations)
Polymyxines (colistin)
Agents thérapeutiques antituberculeux (p. ex., éthambutol, isoniazide, pyrazinamide et
rifampicine)

II : Haute importance

Classe d’antimicrobiens

Aminoglycosides (sauf agents topiques)
Céphalosporines : première et deuxième générations (et céphamycines)
Acide fusidique
Lincosamides
Macrolides
Pénicillines
Quinolones (sauf fluoroquinolones)
Streptogramines
Triméthoprime/sulfaméthoxazole

III Moyenne importance

Classe d’antimicrobiens

Aminocyclitols
Aminoglycosides (agents topiques)
Bacitracines
Fosfomycine
Nitrofuranes
Phénicols
Sulphonamides
Tétracyclines
Triméthoprime

IV : Faible importance

Flavophospholipols
Ionophores