Note : L’emploi de l’abréviation « MTS » (maladie transmissible sexuellement) dans ce document reflète l’usage du terme dans la référence originale. L’abréviation « ITS » (infection transmissible sexuellement) est désormais privilégiée car toutes les personnes porteuses d’une infection ne sont pas forcément atteintes d’une maladie symptomatique, même si elles sont susceptibles de présenter des symptômes et de transmettre l’infection à d’autres personnes.
Résumé
La chlamydiose est l’infection transmissible sexuellement (ITS) la plus souvent signalée au Canada; elle est reconnue comme un problème de santé publique important. Les cas d’infection par Chlamydia trachomatis confirmés en laboratoire doivent obligatoirement être déclarés à l’échelle nationale à l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) depuis 1990; les données de surveillance de l’ASPC révèlent une augmentation constante des taux de chlamydiose depuis 1997 (1). Des hausses comparables ont été rapportées dans d’autres pays (2), et sont au moins partiellement attribuables à l’amélioration des méthodes de dépistage et à la mise au point de tests plus sensibles au milieu des années 1990 (p. ex. tests d’amplification de l’acide nucléique ou TAAN) (3). Cette tendance peut aussi correspondre à des changements dans les pratiques sexuelles ou, possiblement, à des effets imprévus du traitement initial de l’infection sur les niveaux d’immunité dans la population, comme l’ont suggéré certains théoriciens (p. ex. Brunham et Rekart, 2008, cités dans l’article : (1)). Quels que soient les facteurs en cause, cette évolution soulève la question de savoir comment adapter en conséquence les stratégies de santé publique canadiennes.
Malgré l’augmentation observée des taux d’autres ITS déclarées, il est important de tenir compte de certaines caractéristiques épidémiologiques propres à l’infection par Chlamydia. En 2010, le nombre de cas de chlamydiose confirmés en laboratoire a atteint 94 690, ce qui équivaut à une incidence annuelle de 277,6 cas/100 000 personnes (1). Certaines disparités sont évidentes parmi la population canadienne : le taux de chlamydiose rapporté est presque deux fois plus élevé chez les femmes que chez les hommes, les taux d’infection sont les plus importants chez les jeunes adultes (de 20 à 24 ans), et les tendances régionales signalent des risques excessifs parmi les résidants des territoires canadiens. La chlamydiose représente un risque de complications graves à long terme, touchant de manière disproportionnée les femmes (p. ex. atteinte inflammatoire pelvienne ou AIP, cicatrisation des trompes de Fallope et grossesse ectopique potentiellement mortelle, ou conjonctivite et pneumonie à Chlamydia chez les nouveau-nés) (4). Chez les femmes, les chlamydioses à répétition sont fréquentes (20-30 %) [Hosenfeld et al. 2009, cités dans l’article (3)], et multiplient les risques de complications (3).
La prise en charge réussie de la chlamydiose dépend du dépistage, du diagnostic et du traitement rapides de l’infection (5). La notification de l’infection aux partenaires (NP) — également appelée « recherche des contacts », « localisation des cas » ou « services de conseil et d’orientation des partenaires », entre autres expressions (6) — est la modalité qui permet d’interroger les personnes ayant reçu un diagnostic récent de chlamydiose (ou d’une autre ITS ou du VIH) au sujet de leurs partenaires sexuels afin d’obtenir leurs coordonnées et, le cas échéant, de faciliter l’examen médical et le traitement de ces personnes. Malgré l’adoption répandue et le long historique d’utilisation de la NP, de nombreuses questions subsistent quant à l’utilité et à l’efficacité de cette procédure (6, 7), notamment à cause des taux croissants de chlamydiose. Comme l’a observé Rothenberg : « Bien des gens s’interrogent sur l’efficacité démontrée de la NP et en soulignent l’absence d’effets probants sur la transmission de la maladie » (6). Dans le contexte canadien, on s’inquiète de l’état actuel des connaissances concernant les caractéristiques nationales de l’épidémie de chlamydiose et des populations visées par la NP dans ce pays.
Les objectifs de cet examen sont de décrire la structure de la NP pour la chlamydiose et d’analyser les principales données touchant la pratique efficace, y compris la définition et la mesure des indicateurs de résultats, les conclusions d’études comparatives et d’évaluations de la pratique de notification de la chlamydiose aux partenaires, les facteurs associés aux meilleures issues, les difficultés liées à la NP et les stratégies visant à les surmonter, ainsi que les lacunes majeures sur le plan des connaissances. Cet article fait partie d’une série d’examens de données probantes du CCNMI sur les maladies transmissibles sexuellement et par le sang, et s’appliquera notamment à distinguer les enjeux spécifiques de la notification de la chlamydiose aux partenaires, dans la mesure où les publications disponibles le permettront. Tous les examens de la série, y compris celui-ci, contribueront à l’évolution de la pratique canadienne en fournissant l’information nécessaire à l’établissement des similarités dans la pratique de la NP, des difficultés liées à certaines maladies/agents infectieux précis, et des stratégies destinées à les surmonter.
Méthodes
Cet examen était centré sur les publications de recherche révisées par des pairs concernant la notification des partenaires de patients ayant reçu un diagnostic d’infection par Chlamydia trachomatis. Il portait uniquement sur les articles publiés en langue anglaise, et sur les recherches regardant la NP effectuées dans des pays développés, quel que soit le type d’établissement de soins. L’analyse documentaire s’est déroulée en deux phases : une recherche initiale substantielle menée en 2011, et une mise à jour subséquente effectuée en juin 2013. Pendant la phase initiale, la stratégie de recherche consistait essentiellement à trouver dans les bases de données informatiques MEDLINE, EMBASE et CINAHL les articles publiés entre 1996 et juillet 2011. Les termes de recherche et la logique booléenne employés étaient les suivants :
MEDLINE : [“exp chlamydia” or “exp Chlamydiaceae Infections/” or “chlamydia.mp”] AND [(partner# adj3 notif*).mp or (contact# adj3 trac*).mp or (disease$ adj3 notif*).mp or surveillance.mp or “exp Disease Outbreaks/” or “Sexual Partners/”].
EMBASE : [“exp chlamydia,” or “exp chlamydiasis,”] AND [“contact examination” or “sexuality/ or exp sexual behaviour/ or sexual health,” or (partner# adj3 notif*).mp or (disease# adj3 notif*).mp].
CINAHL : [“chlamydia+” or “chlamydia Infections+” or chlamydia as a keyword] AND [“Contact Tracing” or (partner* adj3 notif*) or partner notification as a keyword]. Par ailleurs, conformément aux suggestions d’un spécialiste du contenu, l’investigation initiale incluait une recherche manuelle de résumés dans les comptes rendus de deux congrès nord-américains sur les ITS (International Society for Sexually Transmitted Diseases Research 2011 et la National STD Prevention Conference de 2010 aux États-Unis), les lignes directrices et documents de politiques pertinents disponibles en ligne, et d’autres articles sélectionnés à partir des références contenues dans les publications examinées.
La mise à jour comprenait une analyse des publications recueillies dans le cadre de l’examen initial, et des tableaux récapitulatifs des principaux résultats. On a recherché les documents parus depuis 2011 dans les bases de données et les sites Web suivants : MEDLINE (même stratégie de recherche que ci-dessus), The Cochrane Library (partner notif* AND Chlamyd* dans le titre, le résumé ou comme mot clé), et données sur la surveillance publiées en ligne par l’ASPC. D’autre part, la mise à jour reposait sur une recherche des publications plus récentes des auteurs (auteurs principaux) des articles inclus dans la revue initiale (utilisation de MEDLINE et de Google Scholar, dans le cadre de la collecte initiale des documents), et une recherche d’articles pertinents dans lesquels sont citées les publications principales relevées dans la revue initiale.
La revue des publications englobe des examens systématiques pertinents, des études de comparaison primaires (à répartition aléatoire ou non), des vérifications de programme, des analyses de coût, des modélisations mathé- matiques et des lignes directrices pertinentes. Les critères d’évaluation des résultats d’intérêt comprennent la réduction de l’infection à Chlamydia dans la population ou chez les patients dépistés; le nombre de partenaires repérés, testés ou traités; le rapport coûtefficacité; les effets indésirables et d’autres paramètres pertinents relevés dans les publications ayant comparé les méthodes de notification d’infections aux partenaires. Cette revue n’inclut pas les sondages, les lettres, les commentaires, les éditoriaux ou les revues narratives.
Objectifs
L’Agence de la santé publique du Canada définit ainsi la notification aux partenaires : « La notification aux partenaires est un processus de prévention secondaire permettant d’identifier les partenaires sexuels et autres personnes exposées à une ITS, de les localiser, d’évaluer leur état, de leur offrir du counselling, de les soumettre à un test de dépistage et de les traiter » (8). Comme le dépistage, la notification aux partenaires est considérée comme partie intégrante des stratégies de santé publique destinées au contrôle et à la prise en charge des infections transmissibles sexuellement dans la population. Elle sert également à prévenir les maladies ou à réduire leur incidence chez les individus. En ce qui concerne la chlamydiose, les objectifs souvent établis de la NP sont de prévenir ou de limiter la morbidité des partenaires des patients dépistés dont l’infection est avérée, en évaluant et en traitant les partenaires infectés, afin d’empêcher toute transmission subséquente à d’autres partenaires sexuels ou toute réinfection du patient dépisté (2, 9); la NP est d’autant plus utile dans le cas de la chlamydiose que l’infection est souvent asymptomatique : cette procé- dure devient alors nécessaire pour amener les personnes concernées à se faire traiter. Par ailleurs, la NP permet de prévenir les complications graves à long terme de la chlamydiose, dont les risques se multiplient en cas de récurrence.
Dans sa forme élémentaire, la NP a été décrite comme un processus en plusieurs étapes se déroulant comme suit : obtenir des renseignements sur les contacts sexuels des patients dépistés, aviser ces personnes qu’elles risquent d’être infectées, puis les informer des services disponibles en matière d’évaluation et de tests. S’il est infecté, le partenaire est traité et éventuellement interrogé pour identifier d’autres contacts à risque (6). Cependant, l’étendue de ces pratiques varie beaucoup. En effet, dans certains cas, on ne fournit que quelques conseils aux patients dépistés, alors que dans d’autres, on recourt à des techniques d’entrevue plus poussées, à des sé- ances d’information, à des activités de suivi et à des stratégies visant à encourager les tests de dépistage et le traitement. Cela peut même aller jusqu’à l’analyse des modèles de réseaux de contacts sexuels afin d’orienter les straté- gies préventives (10). L’étendue de l’activité de NP dépend du type d’infection (chlamydiose versus syphilis ou VIH) et du pays ou de la province (7). En outre, l’adoption de nouvelles méthodes de communication et les choix de tests et de traitement varient selon les programmes (10).
La section suivante présente plusieurs caractéristiques courantes des programmes de NP dans les pays développés ayant fait l’objet d’études intéressant la pratique efficace.
Méthodes de notification
La littérature médicale décrit trois grandes approches de notification, à distinguer selon la personne chargée d’aviser les partenaires sexuels des cas confirmés d’infection par Chlamydia du risque auquel ils s’exposent. La notification par le patient, souvent appelée « auto-notification », désigne le cas où le patient atteint d’une infection confirmée par Chlamydia est prié d’informer ses partenaires sexuels actuels et(ou) récents du risque d’infection et de la nécessité de se soumettre à une évaluation médicale. La notification par le prestataire de soins fait intervenir une tierce partie : en général, il s’agit d’un travailleur de la santé ou d’un agent de la santé publique qualifié qui interroge le patient au sujet de ses partenaires sexuels à l’intérieur d’une période visée, et avise ensuite les personnes ainsi identifiées, en maintenant la confidentialité du client. Une troisième méthode, la notification en vertu d’un contrat (ou « notification conditionnelle ») peut aussi faire intervenir des prestataires de soins dans la démarche, mais seulement lorsqu’un patient ne réussit pas à prendre contact avec des partenaires pendant une période préalablement convenue (généralement 24 à 48 heures) (5, 8, 11). La notification en vertu d’un contrat implique de confirmer que les partenaires ont été avisés et qu’ils consultent un médecin, que ce soit par autodéclaration des cas dépistés, ou en chargeant le personnel de la santé de s’en assurer quand un partenaire vient passer des tests ou prend rendez-vous (11). La notification par le patient peut s’avérer plus économique que les autres méthodes, car aucune ressource humaine n’est affectée à la tâche de contacter les partenaires sexuels (11). En général, c’est la modalité employée pour les partenariats primaires en cours, mais ce type de notification pourra être privilégié par les patients soucieux de protéger leur vie privée ou pour qui l’intervention d’un professionnel peut être vue comme source d’embarras (p. ex. une aventure extra-maritale, ou relation sexuelle anonyme).
La contribution des professionnels au processus de notification peut aller de la simple prestation de conseils à l’orientation des partenaires vers une clinique spécialisée en ITS ou un médecin, ou correspondre à des modèles de soutien plus élaborés incluant des rappels téléphoniques aux patients dépistés, du counselling sur le meilleur moyen d’aviser les partenaires (11), de l’information sur la chlamydiose (signes, symptômes et complications possibles) offerte verbalement ou sous forme de dépliants, ou encore des relevés de prise de contact (feuillets/cartes de notification) qui servent à aviser le partenaire de l’infection et à vérifier qu’il a consulté un médecin (c.-à-d. les partenaires se présentent au rendez-vous avec la carte ou le feuillet). Les activités de sensibilisation ont également été décrites comme des compléments utiles à certains programmes de notification des ITS (6), bien qu’elles semblent concerner surtout la NP du VIH/sida ou de la syphilis, ou des segments de population à risque élevé (p. ex. utilisateurs de drogues injectables [UDI]). Certains programmes permettent aux patients d’opter pour l’auto-notification ou la notification par le prestataire de soins, qui peuvent être employées au choix pour différents partenaires, lorsqu’un cas dépisté a plus d’un partenaire sexuel courant ou récent (8).
Notifications à un groupe ou à un réseau
Les recherches de groupes ou les notifications de réseaux diffèrent considérablement des mé- thodes de notification décrites ci-dessus, quoique leur objectif soit similaire : informer les contacts d’un risque possible d’infection. Bien que ces approches incluent la notification à des partenaires sexuels directs, elles concernent aussi d’autres types d’individus sélectionnés stratégiquement dans le contexte social ou géographique du cas dépisté (p. ex. amis, associés, individus partageant des caracté- ristiques ethnographiques). Rothenberg a passé en revue les publications portant sur la NP classique et les démarches fondées sur les réseaux sociaux, et a découvert un corpus de recherches qui ne s’est pas, jusque-là, suffisamment intéressé aux programmes de NP (6). L’auteur note que les études empiriques ou de modélisation qui appliquent des méthodes de NP fondées sur les réseaux sociaux montrent que la densité des réseaux et les regroupements géographiques favorisent la transmission de certaines maladies. De plus, il a été établi que certaines infections (p. ex. chlamydiose et gonorrhée) obéissaient à des matrices ou à des modèles de réseaux distincts (12) (fréquence à laquelle des groupes présentant des caractéristiques données ont des contacts l’un avec l’autre) (13), ce qui peut offrir d’importants renseignements sur les approches plus ciblées. Il a été démontré, en particulier, que la concomitance des partenariats sexuels jouait un rôle plus important dans la transmission de C. trachomatis que le nombre réel de partenaires (14). Un examen des publications (depuis 1975) a révélé à Brewer que les méthodes de notification des ITS et du VIH axées sur la recherche de groupes étaient moins efficaces que d’autres méthodes de NP en ce qui a trait à la localisation des cas, excepté parmi les populations à forte incidence de partenaires (15).
Autres caractéristiques et nouvelles stratégies
L’échantillonnage à domicile permet aux partenaires sexuels d’effectuer des tests de dépistage de Chlamydia dans un autre environnement que celui d’une clinique. En l’espèce, les cas dépistés se voient remettre des trousses qu’ils proposeront à leurs partenaires pour qu’ils fournissent un échantillon d’urine à renvoyer à une clinique, en personne ou par la poste (c’est ce qu’on appelle des trousses de test postales ou TTP). Les trousses sont une option pratique et non invasive pour les partenaires qui n’ont pas accès à une clinique ou refusent de s’y rendre. L’adoption de cette méthode est le résultat de recherches indiquant que les partenaires de sexe masculin évitaient les tests invasifs; cela dit, les tests non invasifs sur échantillon d’urine (tests d’amplification de l’acide nucléique) sont désormais très répandus (16).
La remise de médicaments aux partenaires par le patient (RMPP) consiste à ce que les cas dépistés remettent directement des médicaments ou des ordonnances à leurs partenaires. Lorsque ces programmes existent, les partenaires peuvent rechercher des services cliniques sans qu’une évaluation formelle soit une condition préalable à leur traitement (3). Bien que la délivrance d’un traitement sans l’établissement préalable d’un diagnostic soulève des questions éthiques, cette pratique passe pour un compromis avantageux permettant de réduire l’incidence des réinfections parmi les patients dépistés, étant donné que de nombreux partenaires identifiés par la notification par le patient (surtout les partenaires de sexe masculin de femmes infectées par Chlamydia) ne cherchent pas à se faire tester ou traiter (17). Des taux élevés de réinfection des patients dépistés ont été documentés, et attribués en grande partie à la reprise des relations sexuelles avec un partenaire non traité (18). La RMPP s’est avérée la plus efficace lorsqu’elle est utilisée par les patients dépistés ayant un partenaire régulier, mais Cameron et ses collaborateurs rapportent des tendances vers l’augmentation des relations sexuelles à partenaires multiples au Royaume-Uni (19).
La RMPP occupe une place prépondérante dans les publications sur les pratiques de NP visant à remédier aux faibles taux de traitement, notamment chez les partenaires de sexe masculin. Toutefois, Yu et ses collaborateurs ont décrit une nouvelle stratégie de prise en charge des partenaires en vigueur en Californie, qui consiste à étendre les services de cliniques de planification familiale subventionnées par le secteur public aux partenaires masculins de patientes dépistées (3). Celles-ci ont été invitées à amener leur partenaire lorsqu’elles revenaient recevoir leur traitement, ce qui a permis effectivement de limiter les frais consentis par les cliniques et les clients. Il semblerait que le traitement concomitant des patients-partenaires, comme dans le cas de la RMPP, soit moins bénéfique pour les patients ayant plus d’un partenaire (environ un quart des participants à l’étude).
Les pratiques de notification laissent également plus de place aux méthodes s’appuyant sur Internet, par exemple celles qui permettent d’aviser anonymement les partenaires sexuels sur des sites de rencontre (5). Ces pratiques dépassent le cadre du présent article, mais ont été expliquées dans une revue distincte. Nous aborderons les mérites de ces méthodes de notification plus loin dans une section consacrée aux données sur l’efficacité de la NP de la chlamydiose.
Lignes directrices canadiennes sur la notification de la chlamydiose aux partenaires
Voici, en substance, la teneur des lignes directrices :
• Les partenaires sexuels et les nouveau-nés doivent être avisés/évalués.
• La NP peut être effectuée par les patients, un prestataire de soins ou les autorités de santé publique.
• On peut employer plus d’une stratégie (notification par le patient, par un prestataire de soins ou en vertu d’un contrat) pour aviser différents partenaires.
• Traiter empiriquement les partenaires sexuels, autrement dit lorsque le traitement découle d’une observation et que la confirmation du diagnostic n’en est pas une condition préalable.
• Le traitement prophylactique peut être offert aux enfants pré-pubères victimes de sévices sexuels ou aux nouveau-nés dont la mère était infectée, lorsque le suivi ne peut pas être garanti.
• La période de retraçabilité est généralement de 60 jours avant l’apparition des symptômes ou (si le patient est asymptomatique) avant le prélèvement de l’échantillon.
• Le dépistage continu des ITS tous les trois mois est recommandé pour les personnes susceptibles d’être constamment exposées à des risques d’infection.
S’ajoutent à cela des lignes directrices en matière de suivi :
• Il est préférable que le suivi soit effectué par le même professionnel de la santé.
• Lorsque le suivi est impossible, les patients sont dirigés vers des ressources communautaires, et conseillés au sujet de l’opportunité d’un suivi et des indices d’échec du traitement.
• Aucun test de guérison n’est requis, mais ce test est recommandé pour les femmes enceintes et les enfants, et pour les personnes peu susceptibles d’observer leurs traitements.
• Ce test de guérison doit être effectué trois à quatre semaines après le traitement.
• Dans le cas des personnes infectées, refaire le test six mois plus tard compte tenu des risques élevés de réinfection.
D’après les lignes directrices, les professionnels de la santé/ responsables de la santé publique sont tenus et obligés, sur les plans juridique et éthique, de protéger la confidentialité des renseignements des patients. Des méthodes précises de notification sont proposées dans certaines circonstances : lorsque les rapports avec des partenaires anonymes sont un facteur d’infection, la première recommandation est l’auto-notification ou la notification par le patient; lorsque les cas dépistés ont contracté une infection à la suite d’une agression sexuelle, ou qu’ils craignent des sévices physiques ou émotionnels de la part du partenaire sexuel, c’est la notification par le prestataire de soins qui est la première recommandation. Il est à noter que la sécurité des cas dépistés prend la priorité sur la notification aux partenaires. Les politiques reconnaissent aussi que les contextes des ITS impliquent d’autres défis d’ordre médical (p. ex. santé mentale ou dépendances) ou social, qui réclament une approche de soins intégrés.
Les lignes directrices évoquent également les tendances liées aux taux d’ITS et de transmission des ITS qui peuvent justifier l’emploi d’autres méthodes de NP, notamment l’accélération d’un traitement entamé par le patient. Des recherches sont en cours sur la viabilité de cette démarche et d’autres nouvelles modalités de NP (8). La méthode est tenue pour bénéfique parmi les populations à risque élevé ou difficiles à rejoindre (20); (21). Dans ces cas, il faut fournir aux partenaires de l’information sur l’innocuité et une liste de contre-indications. Le traitement que suppose cette méthode est toutefois sujet à controverse au Canada (8).
Comparaisons des lignes directrices de différentes régions
La comparaison des lignes directrices de différentes régions montre certains points de consensus, ce qui peut être pris ou non comme une preuve d’efficacité. En revanche, lorsque les méthodes varient et que le choix d’une stratégie optimale ne peut se fonder sur des données existantes, d’autres recherches seraient nécessaires pour orienter les politiques et la pratique.
Les lignes directrices sur la notification de la chlamydiose aux partenaires d’autres pays développés sont comparables aux lignes directrices canadiennes à de nombreux égards, mais certaines différences sont notables, par exemple dans le cas des périodes de retraçabilité. Au Canada et aux États-Unis, le délai seuil habituel pour identifier les partenaires exposés à un risque d’infection est de 60 jours, mais cette période est prolongée lorsque le dernier contact sexuel remonte à plus de 60 jours (8); (22). Au Royaume-Uni, le délai seuil pour identifier les partenaires sexuels de patients dépistés symptomatiques est d’environ 30 jours (quatre semaines), et lorsque les patients sont asymptomatiques, la période de retraçabilité recommandée est de six mois (23). En ce qui concerne les lignes directrices américaines, Rothenberg suggère que les intervalles habituels recommandés pour la localisation des cas (p. ex. par le CDC aux États-Unis) peuvent laisser passer certains groupes jouant un rôle important dans les profils de transmission et la propagation endémique de Chlamydia, notamment les hommes porteurs d’une infection asymptomatique de longue date par Chlamydia (6).
Les lignes directrices divergent également sur la question du délai requis avant de repasser des tests suivant le traitement d’un cas confirmé. Au Canada, on recommande une période de six mois après le traitement initial (8), dans certains pays trois mois (22, 24), et dans d’autres régions la période préconisée se situe généralement entre les deux (25,26). Certaines lignes directrices, y compris au Canada, ne se prononcent pas sur la période recommandée pour la notification aux partenaires.
Les démarches thérapeutiques proposées aux partenaires varient à certains égards. Certains pays autorisent le traitement présomptif, plutôt qu’empirique, des partenaires sexuels (24). En Europe, on reconnaît l’utilité de la RMPP (25,26), alors qu’au Royaume-Uni, les médicaments ne peuvent être prescrits sans une évaluation préalable (10). Les lignes directrices américaines vont plus loin que d’autres, et recommandent la RMPP ou la RMPP accélérée lorsque les partenaires ne sont pas en mesure ou sont peu susceptibles de se faire évaluer et traiter, mais seulement dans les limites autorisées par la loi (22). En 2006, le CDC a publié des lignes directrices sur la RMPP concernant les patients hétérosexuels chez qui on a diagnostiqué la gonorrhée ou une chlamydiose (27); cette procédure n’a pas été autorisée dans le cas des HRSH pour éviter la réduction des tests de dépistage de la syphilis et du VIH parmi leurs partenaires sexuels présentant un risque élevé de contracter ces infections (28). La RMPP est encore controversée aux États-Unis car certains États interdisent de prescrire des médicaments à des personnes qui n’ont pas passé au préalable un examen médical (3). D’après une enquête réalisée par Golden (29) en 2005 auprès des conseils de pharmacie et de mé- decine (37 chacun) représentant 47 États, la RMPP était largement considérée comme illégale ou d’une légalité douteuse; elle n’a été nettement qualifiée de légale que dans quatre des États visés par cette étude.
Le CDC a classé les disparités liées au type et à l’exhaustivité des services de NP offerts aux patients atteints de chlamydiose en fonction du type de professionnel de la santé, de celui de l’agence de la santé publique et de la zone géographique (22). Les lignes directrices européennes et du Royaume-Uni insistent sur la nécessité de former adéquatement les professionnels de la santé pour ce qui est de la NP, et privilégient le recours à des services spécialisés de localisation des contacts dans le contexte de la notification par un prestataire de soins (25, 26); (23). Par ailleurs, le Royaume-Uni et l’Europe permettent les entrevues téléphoniques dans le cadre des activités de suivi de la NP (23, 25, 26). Les lignes directrices du R.-U. se démarquent en ceci qu’elles recommandent de consigner les méthodes de NP utilisées dans la pratique réelle, ainsi que les résultats de la notification aux partenaires. Par ailleurs, le R.-U. a établi des normes minimales servant à l’évaluation des résultats de la NP (0,43 contact par cas dépisté dans les villes, et 0,64 par cas ailleurs) (23). Dans les publications sur la NP, il est souvent indiqué que les résultats des pratiques de NP sont insuffisamment documentés pour fournir des données probantes sur l’efficacité (30). Stokes cite une publication canadienne remontant à 1994 [Millson et al., 1994, cités dans l’article : (30)], et qui recommandait d’obtenir des données sur les résultats de la NP, et notamment de l’information sur le nombre de partenaires sexuels ayant subi une évaluation clinique à la suite d’une NP. Cependant, il est difficile de savoir si ces recommandations ont été appliquées.
Les différences régionales entre les programmes de NP peuvent être associées à la variabilité des taux d’incidence et des caractéristiques épidémiologiques parmi les populations concernées. Cependant, certains comptes rendus de recherche ont comparé les politiques de NP de plusieurs pays ou provinces afin d’identifier les forces et les faiblesses des divers systèmes, et de favoriser les bonnes pratiques (7). Dans le cadre d’un examen des pratiques de surveillance, de soins et de prévention des ITS dans l’Union européenne, Arthur (7) a noté une grande hétérogénéité entre les modalités de NP de 15 pays, dont seulement huit disposaient de lignes directrices nationales. D’après des enquêtes menées auprès de responsables de la surveillance des ITS, l’auteur a établi que la notification de la chlamydiose aux partenaires relevait principalement d’un programme volontaire, quoique les médecins et les patients norvégiens et suédois soient légalement obligés de notifier une infection à Chlamydia à leurs partenaires. Les méthodes de notification par le patient (surtout la notification simple par le patient) étaient de loin les plus répandues, bien que cinq pays offraient aussi la notification par le prestataire de soins, et que trois autres permettaient de recourir au choix à la notification en vertu d’un contrat. Ces résultats concordent avec ceux que Stokes (30) a publiés au R.-U. à partir de questionnaires envoyés par la poste, et ceux que Golden (31) a tirés d’entrevues avec les représentants de 60 programmes ministériels dans des régions représentant 35 % des cas de chlamydiose aux États-Unis. Le plus souvent, la NP était offerte par du personnel spécialisé dans les ITS d’origine bactérienne (7). Arthur a également découvert que la plupart (10 sur 14) des pays européens inclus dans l’étude proposaient un traitement étiologique (traitement basé sur les résultats des tests). Le traitement présomptif accéléré (c.-à-d. RMPP) était rare et n’était proposé, lorsqu’il était disponible, qu’à une faible proportion de patients, et uniquement dans les cas de chlamydiose (7). Là encore, le recours peu fréquent à la RMPP correspond à des observations similaires dans le cadre d’études britanniques et américaines (30) (31), même si la pratique aux États-Unis est surtout de réserver la RMPP aux cas de VIH et aux nouveaux cas de syphilis. L’article d’Arthur souligne la nécessité d’adopter des normes minimales pour la pratique de la NP, des mécanismes permettant l’échange des meilleures pratiques entre les pays (le réseau ESSTI [www.essti.org] en est un exemple) et des modalités de contrôle de la NP à inclure dans les programmes de surveillance systématique des ITS.
Usage / application de la NP
Les résultats de la NP dépendent non seulement de l’existence de lignes directrices adéquates, mais aussi de l’application de cette procédure dans les conditions réelles. Les comptes rendus de recherche font état de déviations importantes par rapport à la pratique définie, et d’un manque de documentation concernant l’utilisation de la NP en général.
Arthur et ses collaborateurs (7) ont découvert qu’une proportion considérable de cas de chlamydiose étaient évalués en soins primaires dans plus de la moitié des pays étudiés, et que le secteur privé jouait un rôle important dans la prestation de services contre les ITS dans de nombreux pays. Au R.-U., les sondages menés auprès de professionnels de la santé indiquent une tendance vers l’augmentation du traitement de la chlamydiose en médecine générale, hors des cliniques de vénéréologie [Cameron 2007, cité dans l’article : (19)]. Cet état de fait contredit la politique officielle du Royaume-Uni en vertu de laquelle la NP doit être effectuée par des conseillers médicaux dans des cliniques de vénéréologie spécialisées dans les ITS. Cependant, l’augmentation de 66 % des cas de chlamydiose ces dernières années (1999-2004) indique que les charges de travail croissantes ont peut-être provoqué un virage majeur en ce qui concerne le lieu de prestation des services de NP [Agence de protection de la santé citée dans l’article : (32)].
Sur la base d’un sondage transversal auprès de responsables de services de prise en charge des ITS de 15 pays européens, Arthur et ses collaborateurs ont découvert que les cliniques spécialisées dans les ITS de la plupart des pays parviennent à rejoindre moins de 10 % des partenaires en vue du traitement des ITS, mais cette proportion dépasse les 75 % en Irlande et en Norvège, et peut atteindre 90 % en Suède, dans le cas des partenaires de patients obtenant un résultat positif au test de dépistage de Chlamydia trachomatis. L’étude a montré que bien que la NP simple par le patient ait été considérée comme universelle par la plupart des responsables de programmes en matière d’ITS interrogés, la question de savoir si les prestataires de services en soins primaires ou les cliniques de planification familiale devaient offrir plus de soutien en matière de NP est plus nébuleuse (sauf en Suède et en Norvège). Le sondage a révélé que les services de NP des centres non spécialisés sont moins efficaces que ceux des centres de soins spécialisés, ce qui est particulièrement inquiétant pour les pays où la plupart des ITS, y compris la chlamydiose, ne sont pas traitées dans les établissements de soins spécialisés (7).
Compte tenu de la contribution croissante des médecins en exercice privé à la prise en charge des ITS aux États-Unis, il est nécessaire de mieux comprendre les services de NP dans ce contexte de soins. Bien que les recherches récentes sur le sujet semblent manquer, quelques études américaines font état de besoins non comblés en matière d’aide à la NP parmi les patients qui ont reçu leur diagnostic de chlamydiose dans une clinique privée. D’après une enquête auprès des ministères de la Santé de différents États (n = 60) où la morbidité liée aux ITS est élevée, Golden et ses collaborateurs (31) ont établi que les services de NP offerts par le personnel de la santé publique se concentraient presque exclusivement sur les patients des cliniques de MTS, et lorsque les services se prolongeaient hors de ce contexte (c.-à-d. aux cas vus dans des cliniques privées, dans les prisons et dans d’autres cliniques de santé publique), ces activités exigeaient moins de travail. L’investissement le plus faible en soutien de santé publique concernait les cas de chlamydiose et les clients vus dans les cliniques privées. La majorité des ministères de la Santé (46 ou 77 %) ont rapporté que les cas de chlamydiose diagnostiqués dans des cliniques privées ne bénéficiaient que de services de base de notification par le patient, et 23 % d’entre eux fournissaient des services plus intensifs à cette clientèle (trois ministères offraient des services de notification par le prestataire de soins, deux des notifications conditionnelles, et neuf un autre type d’assistance ), alors que les patients d’autres secteurs de soins étaient plus nombreux à recevoir un soutien intensif en santé publique (allant de 29 % à 55 %). La coopération insuffisante des médecins exerçant dans le privé a été perçue comme un obstacle à une meilleure notification aux partenaires (31). Une étude antérieure de faible envergure réalisée par Golden et ses collaborateurs (33) a révélé que bien que la majorité des clients de cliniques privées interrogés (72/76 ou 95 %) n’aient reçu de la part de leur médecin que des services de base de notification par le patient, 65 % (11/17) de ceux qui n’avaient pas avisé leurs partenaires ont déclaré qu’ils auraient accepté le soutien d’un clinicien à l’égard de la NP, ce qui laisse entrevoir des besoins insatisfaits dans la population.
D’après un vaste sondage mené auprès de médecins américains, dont 87 % exerçaient dans le privé, St. Lawrence et ses collaborateurs (34) ont découvert que les conseils aux patients (p. ex. leur suggérer d’informer leurs partenaires du risque d’exposition et de leur recommander de se faire tester et traiter, prôner l’utilisation des préservatifs et l’abstinence sexuelle jusqu’à la fin du traitement) étaient une pratique répandue (78-81 % dans les cas de chlamydiose), mais que le suivi visant à confirmer la notification des partenaires était rare (20 %), tout comme l’intervention directe dans ce processus (4 %). De plus, les médecins exerçant dans le privé connaissaient mal les exigences en matière de déclaration aux autorités de santé publique, ce qui indique que les secteurs privé et public doivent collaborer plus étroitement pour mieux lutter contre la chlamydiose.
De même, une étude réalisée en 1998 auprès d’omnipraticiens du Danemark (16) a rapporté de faibles taux de participation à la notification de la chlamydiose aux partenaires. Malgré une proportion importante de cas vus en médecine générale, de nombreux omnipraticiens n’ont proposé qu’une simple notification par le patient, et n’ont pas donné l’impression de soutenir le mandat de santé publique de lutte contre la chlamydiose. Les auteurs recommandent l’instauration d’une formation médicale continue et de mesures de contrôle afin d’encourager les omnipraticiens à s’investir davantage dans la NP.
Andersen (35) a comparé les connaissances liées à la NP, ou « la pratique courante », avec la pratique réelle en matière de prise en charge de la chlamydiose par les omnipraticiens, et a découvert des divergences significatives. En outre, l’étude a révélé que les pratiques de notification aux anciens partenaires présentaient des lacunes plus importantes que celles qui concernent les partenaires actuels, et qu’il existait des variations notables en fonction du sexe des patients dépistés. Seuls 60 % des omnipraticiens ont rapporté que leur pratique habituelle incluait la recommandation de faire passer aux anciens partenaires un test de dépistage de la chlamydiose, alors que d’après les rapports concernant la pratique réelle, seuls 42 % des hommes dépistés et 26 % des patientes dépistées ont reçu cette consigne (35).
Un sondage concernant la pratique au Royaume-Uni a également montré que le délai relatif à la NP variait considérablement. Dans le cas de la chlamydiose, il pouvait aller de 1 à 24 mois, avec une médiane de trois mois. Par ailleurs, l’auteur a noté qu’il n’y avait pas assez de publications à l’appui pour recommander un délai spécifique (30). De même, Macke et ses collaborateurs ont noté que les délais associés aux composantes de la NP n’étaient ni homogènes ni systématiques dans le système de santé publique des États-Unis (36). Ces études sont vieilles de plus de 10 ans, mais le présent examen n’a pas relevé de publications plus récentes sur le délai lié à la NP.
Une opération de vérification nationale menée au Royaume-Uni dans 169 cliniques de vénéréologie, desservant 4 616 personnes, a permis de souligner l’absence fréquente de suivi et de vérification des résultats positifs de la NP dans la pratique. L’étude a révélé que le nombre de partenaires ayant passé un test de dépistage de Chlamydia par cas confirmé — qu’ils aient été enregistrés par le personnel de la clinique ou rapportés par les patients dépistés — n’a pas été consigné pour 41 % des patients traités pour cette infection dans des cliniques de vénéréologie. Lorsque les résultats étaient rapportés, le nombre moyen de partenaires ayant passé un test de dépistage de la chlamydiose variait entre 0 et 1,5 par cas confirmé par clinique (37).
Données à l’appui de l’efficacité
Indicateurs de l’efficacité
Au Canada, les essais contrôlés à répartition aléatoire examinant l’efficacité de la notification de la chlamydiose aux partenaires font défaut et, bien que les données internationales puissent être instructives, les résultats obtenus aux États-Unis, au Royaume-Uni et en Europe ne sont pas forcément généralisables car les comportements sexuels varient suivant les cultures, et que les structures de soins de santé diffèrent selon les pays.
Les critères de mesure de l’efficacité employés dans la littérature médicale ont été critiqués car ils manquent d’uniformité (38). Les indicateurs les plus courants incluent les taux de notification, de test, de traitement et de réinfection. Le nombre ou le taux de contacts avisés par cas infecté est souvent cité dans les publications, même si Wright et ses collaborateurs (2) croient que le nombre de contacts infectés serait une mesure plus révélatrice de l’efficacité de la NP. Les taux de notification aux partenaires rapportés dans les publications vont de 0,11 à 0,89 partenaire avisé par patient infecté [cités dans l’article (18)]. L’examen des recherches portant sur les partenaires de sexe féminin d’hommes infectés par C. trachomatis, réalisé par Hogben et Kissinger, a révélé que dans l’ensemble, 48 % à 79 % des partenaires sont avisées, et qu’elles sont un peu moins nombreuses (30 à 61 %) à recevoir ensuite un traitement (39). D’après les estimations, les taux de traitement des partenaires de cas infectés par N. gonorrhea ou C. trachomatis étaient compris entre 29 % et 59 % [cités dans l’article (5)]. Des études portant sur des femmes infectées par Chlamydia trachomatis démontrent que seuls 25 % à 40 % des partenaires masculins nommés consultent effectivement un médecin et sont traités (40, 41). Il est également important de surveiller les taux de réinfection compte tenu du risque de complications (p. ex. AIP) associées aux infections récurrentes. Au R.-U., les taux de réinfection ont été estimés à 29,9 pour 100/années-personnes (42).
Tous ces indicateurs sont instructifs, mais les objectifs de santé publique de la NP doivent aussi être clairs et soupeser les divers bienfaits de la NP. Althaus et ses collaborateurs (43) ont remis en question les objectifs et les priorités de la NP : s’agitil de rechercher plus intensivement les contacts pour trouver plus de personnes potentiellement à risque, ou d’améliorer le traitement des partenaires courants? D’après une simulation de modèle, bien que la prolongation des périodes de NP au-delà d’un an permette d’identifier de nouveaux cas confirmés, l’essentiel de l’effet complémentaire de la NP sur la réduction de la transmission au sein de l’ensemble de la population hétérosexuelle de jeunes adultes découle de la notification des partenaires actuels ou les plus récents (43).
Les normes en matière de données prouvant l’efficacité de la NP sont disparates. D’après les lignes directrices américaines sur le traitement des MTS fournies par le Centers for Disease Control and Preventions (CDC), il reste à déterminer dans quelle mesure la notification aux partenaires sexuels réduit effectivement la prévalence et l’incidence des infections dans la population (22). Malgré le manque de données probantes définitives à cet égard, des effets plus généraux ont été déduits de revues systématiques ayant démontré que la NP permettait de déceler un grand nombre de nouvelles infections asymptomatiques et non traitées (7).
Comparaisons des méthodes de notification
Les examens de synthèse ont fourni des preuves convenables à modérées selon lesquelles la notification par un prestataire de soins est plus efficace que l’auto-notification, qu’il s’agisse du nombre de partenaires consultant un médecin ou du nombre d’infections dépistées/diagnostiquées (11); (44); (45). En règle générale, les démarches plus intensives de NP se sont avérées plus profitables. Une revue systématique effectuée par Mathews et ses collaborateurs a offert des preuves moyennement solides selon lesquelles pour les cas confirmés de chlamydiose (ou de toute ITS), la notification par un prestataire de soins, seule ou proposée au choix avec la notification par le patient, augmentait le taux de partenaires consultant un médecin pour une évaluation comparativement à la notification par le patient. La notification par le prestataire de soins a également été associée à un nombre moyen plus élevé de contacts sexuels traités par cas confirmé (0,58 [27/47] vs 0,38 [23/61]) lors d’une étude observationnelle portant sur une population d’adolescents à risque élevé en milieu urbain (91 % d’Afro-Américains) atteints de chlamydiose et de cervicite gonococcique, dont les sujets choisissaient le type de notification (40). D’autres auteurs ont noté que même si les données concernant l’efficacité favorisaient la notification par le prestataire de soins, cette méthode n’est pas répandue dans la pratique touchant les cas de chlamydiose (et de gonorrhée), qui consultent de plus en plus hors des cliniques de vénéréologie/de traitement des ITS (46). Peu d’études ont comparé la notification en vertu d’un contrat avec la notification par le prestataire de soins ou le patient (11). Une ancienne revue systématique a révélé des données contradictoires en ce qui a trait à l’efficacité relative de la notification par le prestataire de soins et de la notification conditionnelle/en vertu d’un contrat comparativement à la notification par le patient dans les cas de chlamydiose et de gonorrhée (45).
Amélioration de la notification standard par le patient
Dans l’ensemble, les améliorations apportées à la notification standard par le patient ont permis d’obtenir de meilleurs résultats. Une revue systématique axée sur les études concernant les partenaires féminines d’hommes infectés par C. trachomatis a relevé des données probantes appuyant l’utilisation des cartes de prise de contact (39). Wright et ses collaborateurs ont étudié les améliorations qu’on pouvait apporter à ce procédé. (2). Cette étude comparative du R.-U. a révélé que le nombre de visites à des fins de traitement dans les cliniques d’ITS avait significativement augmenté chez les partenaires de cas confirmés qui ont reçu des cartes de prise de contact additionnelles (160 cartes sur 190 distribuées ou participation de 84 %), par comparaison avec les cartes standard (48 cartes sur 144 distribuées ou participation de 33 %). Les cartes de prise de contact améliorées indiquaient que Chlamydia était une source infectieuse possible, et contenaient des détails sur les symptômes, les séquelles et l’emplacement des cliniques. Les auteurs font valoir que l’information limitée offerte par les cartes de prise de contact codées permettait peut-être de préserver la confidentialité du diagnostic du patient dépisté, mais n’encourageait pas les partenaires à passer un test de dépistage ou à rechercher un traitement. En revanche, une petite étude australienne a montré que l’utilisation de cartes de prise de contact de format portefeuille et d’une liste de sites Web fournies aux patients dépistés n’augmentait pas significativement le nombre de partenaires avisés ou traités, comparativement à la pratique standard consistant à recommander verbalement aux patients d’informer leurs partenaires sexuels (47). L’étude souffre peut-être d’un biais conceptuel, mais elle contient des idées intéressantes pour l’amélioration de la NP, notamment des straté- gies de marketing social à l’échelle de la collectivité visant à renforcer l’acceptabilité sociale de la notification aux partenaires et la sensibilisation du grand public.
Par comparaison avec les techniques d’entrevue standard, il est établi que les techniques perfectionnées recourant à des types précis d’indices de mémorisation améliorent significativement le nombre de contacts retraçables fournis par les patients dépistés atteints d’une ITS avérée (83 % de cas de chlamydiose seulement). Brewer a démontré que ces méthodes permettent d’augmenter de 12 % le nombre de cas découverts, et de 3 à 5 % le nombre de partenaires amenés à se faire traiter au sein d’une population à risque élevé (n = 123 patients; 70 femmes, 53 hommes). Parmi les trois ensembles d’indices mis à l’essai, le lieu de la rencontre et le prénom étaient les plus efficaces. Fait intéressant, les partenaires identifiés grâce aux techniques perfectionnées tendaient à avoir des interactions sexuelles moins fréquentes et moins récentes avec les cas étudiés que les partenaires découverts par les mé- thodes standard, mais étaient tout aussi susceptibles d’être infectés, ce qui dénote une expansion très appréciable des réseaux localisables des cas dépistés (48).
Wilson et ses collaborateurs (5) ont comparé, au moyen d’un essai contrôlé et à répartition aléatoire, l’efficacité de la notification standard des ITS (chlamydiose ou gonorrhée) par le patient et celle de la notification par le patient accompagnée de counselling, de documents informatifs et d’éléments de suivi. L’étude, destinée à une population urbaine (n = 600; 96 % d’hétérosexuels; 40 % d’Afro-Américains; 52 % d’origine afro-caribéenne) affichant des taux élevés d’ITS, a été conçue pour promouvoir chez les patients des attitudes positives envers la notification, et les inciter à contacter leurs partenaires et à les encourager à consulter, ou à limiter les comportements sexuels à risque. Le groupe de l’étude a obtenu des résultats significativement meilleurs, soit notamment : un nombre plus élevé de cas dépistés rapportant eux-mêmes une notification réussie aux partenaires sexuels (paramètre défini par la notification d’au moins un partenaire), une diminution des comportements sexuels à risque, et une réduction des infections récurrentes ou persistantes parmi les cas dépistés. De plus, une interaction entre les sexes était évidente, la diminution du nombre d’infections étant plus marquée chez les hommes.
Personnel chargé de la NP
Les comptes rendus de recherche ont également mis en lumière l’efficacité relative de types précis de professionnels de la santé face à la NP. Ils se sont surtout intéressés aux compétences respectives des spécialistes et des omnipraticiens. Compte tenu du taux élevé de chlamydiose dans de nombreuses populations, et des tendances à l’augmentation des cas pris en charge en médecine générale, où les spécialistes du traitement des ITS manquent, les questions concernant l’efficacité des différents professionnels de la santé à cet égard revêtent une importance particulière.
Dans l’ensemble, les recherches sont favorables à l’intervention d’un personnel doté d’une formation spéciale sur les ITS, mais avec certaines exceptions. Une étude antérieure menée par Oxman et ses collaborateurs (45) n’a pas prouvé de manière convaincante que les intervieweurs formés aidaient plus efficacement les cas dépistés à contacter leurs partenaires que les prestataires de soins de santé habituels. Cependant, aux États-Unis, les spécialistes en intervention en cas de maladie (SIM spécialement formés pour effectuer la NP) se chargeaient de la NP avec plus d’efficacité que les médecins (49). Une étude prospective suédoise a comparé l’efficacité des services de NP offerts dans des cliniques de MTS par des travailleurs sociaux avec celle de la NP effectuée par des médecins. Comparativement aux professionnels de la santé, les travailleurs sociaux ont permis à plus de clients de retracer leurs partenaires (p < 0,001). Ils connaissaient mieux la procédure de recherche de contacts, ils passaient plus de temps avec les patients dépistés, ils obtenaient un historique sexuel plus complet, et leurs techniques étaient plus constantes que celles des professionnels de la santé (50).
D’autres recherches ont examiné une approche combinée intégrant le soutien de professionnels de la santé en médecine générale. Dans un essai multicentrique, à répartition aléatoire et contrôlé, mené au Royaume-Uni (32), les infirmières auxiliaires en soins primaires (n = 36 infirmières dans 27 centres de pratique) se sont avérées au moins aussi efficaces que des conseillers spécialisés en santé pour aider les patients à retracer leurs partenaires sexuels et procurer un traitement à ces derniers, lorsqu’elles bénéficiaient du soutien d’un conseiller hygiéniste en recherche leur offrant une formation et un suivi téléphonique. La proportion de cas dépistés dont au moins un partenaire sexuel a été traité était le principal critère d’évaluation; les paramètres secondaires étaient le nombre de contacts sexuels remémorés, les tests positifs six semaines après le traitement et le coût de chaque stratégie. Notons que l’intervention du travailleur social bénéficiant d’un appui n’a pas entraîné de différences significatives sur le plan des coûts.
Bell et Potterat (10) préconisent le recours à des travailleurs communautaires non spécialisés pour effectuer la NP parmi certaines populations, car leurs connaissances et leurs liens avec le milieu local sont profitables dans certains groupes particuliers comme les Premières nations, les jeunes, les travailleurs de l’industrie du sexe et les toxicomanes.
Entrevues ou suivis téléphoniques
Une étude pilote observationnelle a analysé l’efficacité potentielle des entrevues téléphoniques avec des patients dépistés afin de retracer leurs contacts sexuels. Dans le contexte d’une population à risque élevé de La Nouvelle-Orléans, les auteurs ont rapporté un taux de réussite de 46,3 % pour ce qui était de contacter et d’interviewer les patients dépistés; ils ont estimé que pour tous les 100 cas dépistés interviewés, 54 nouveaux contacts (partenaires) étaient effectués, et 21 cas additionnels étaient traités. Une autre étude observationnelle réalisée en Suède a fait état d’excellents résultats liés à la NP (1,9 partenaire traité par cas dépisté) dans une vaste région peu peuplée où la localisation centralisée des contacts par entrevue téléphonique a été effectuée par une petite équipe expérimentée (51). Les entrevues téléphoniques méritent d’être envisagées comme une méthode convenant à la population canadienne, notamment pour les sous-groupes où le taux de morbidité est élevé.
Il a également été démontré que les entrevues téléphoniques étaient efficaces lors du suivi des activités de NP, notamment au Royaume-Uni. Un examen rétrospectif a permis de comparer les issues des cas de chlamydiose pris en charge par un suivi clinique classique (n = 400) avec celles des cas qui ont bénéficié d’un suivi téléphonique (n = 400) — une modification de la pratique motivée par les longues listes d’attente. Les appels servaient à vérifier si le traitement des patients avait été satisfaisant, à exclure la possibilité d’une réinfection, à demander si les contacts avaient été informés et traités, et à encourager les sujets à les localiser. Cette nouvelle procédure n’a pas rejoint les normes établies par la politique du Royaume-Uni, mais a permis d’augmenter le nombre de patients et de partenaires traités comparativement au suivi clinique classique (respectivement : 204 [51 %] vs 121 [30 %]; p < 0,0001, et 0,57 vs 0,45 contact par cas; p < 0,0006) (52).
Échantillonnage/tests auxiliaires
L’efficacité des stratégies auxiliaires d’échantillonnage et de test a été examinée dans le cadre d’une analyse documentaire, principalement des études effectuées au Danemark et en Écosse. L’étude concernait surtout divers outils d’échantillonnage permettant aux partenaires d’individus infectés par C. trachomatis d’effectuer un test urinaire dans le confort de leur foyer. L’échantillonnage à domicile destiné aux partenaires est appuyé par d’importantes données probantes de recherche, comme l’ont montré deux revues systématiques (38, 46). Dans le cadre d’un essai contrôlé à répartition aléatoire danois ayant comparé l’échantillonnage à domicile de Chlamydia (échantillon envoyé par la poste) avec une méthode d’échantillonnage en cabinet (le patient apporte la trousse aux fournisseurs de soins de santé), le nombre de partenaires testés et traités était supérieur dans le groupe expérimental. Les auteurs ont estimé que l’échantillonnage à domicile pouvait faire augmenter de deux à quatre fois le nombre de tests effectués comparativement à l’échantillonnage en cabinet. Bien que les tests à domicile permettent à plus de femmes et d’hommes de se faire tester et de recevoir un diagnostic, l’efficacité relative était plus élevée chez les partenaires féminines des hommes dépistés (18).
Un essai contrôlé à répartition aléatoire effectué au Danemark (16) a également rapporté de meilleurs résultats avec l’échantillonnage à domicile visant les partenaires de femmes infectées par C. trachomatis (n = 96 femmes). Les cas dépistés ont aléatoirement été assignés à l’un des deux groupes; le groupe expérimental a reçu un questionnaire sur les partenaires sexuels des six derniers mois, une trousse d’échantillonnage d’urine à remettre à leurs partenaires, et une enveloppe affranchie dans laquelle les partenaires devaient retourner un échantillon pour qu’il soit analysé. Les sujets du groupe témoin, pour leur part, ont été priés d’inviter leur(s) partenaire(s) à consulter leur médecin, et ont reçu une carte de prise de contact et une enveloppe affranchie destinée à leur médecin pour qu’il(s) envoie(nt) un échantillon d’écouvillonnage urétral. L’examen de dépistage de la chlamydiose était significativement plus fréquent chez les partenaires qui ont reçu la trousse d’échantillonnage à domicile (68 % vs 28 %) que chez ceux qui se sont rendus dans des cliniques pour passer des tests, ce qui a mené les auteurs à conclure que l’échantillonnage d’urine à domicile pouvait améliorer les soins aux partenaires (16).
À l’opposé de ces résultats favorables, Apoola et ses collaborateurs (9) ont découvert que l’ajout des trousses d’échantillonnage d’urine remises aux partenaires de femmes atteintes de chlamydiose (n = 200) n’avait aucun effet significatif sur les taux de notification ou de traitement des partenaires associés aux pratiques courantes de notification par le patient (notification par le patient, remise de cartes de prise de contact et tests d’écouvillonnage). De même, Cameron et ses collaborateurs (19) n’ont décelé aucune différence appréciable quant à la proportion de partenaires testés et traités pour la chlamydiose entre les femmes qui avaient reçu une notification par un patient et celles qui avaient reçu des trousses de traitement par la poste (TTP). De plus, les comparaisons entre les TTP avec RMPP et les différents types d’interventions entamées par le patient n’ont démontré aucune différence significative quant au taux de réinfections parmi les femmes dépistées. La TTP a été recommandée comme adjuvant à la RMPP si les partenaires voulaient obtenir confirmation de l’infection. Cependant, cette pratique n’a pas été recommandée comme substitut à la notification par le patient à cause du risque élevé de réinfection. On craint cependant que l’échantillonnage à domicile puisse en fait retarder le traitement des partenaires, puisqu’autrement celui-ci coïnciderait avec la visite en clinique aux fins de tests.
Traitement accéléré du partenaire/remise des médicaments aux partenaires par le patient
Les critères d’évaluation de la RMPP soit équivalent à ceux d’autres stratégies de NP, soit démontrent des améliorations, notamment en comparaison avec les méthodes de notification simples par le patient. Un examen des données probantes sur la NP concernant les partenaires féminines d’hommes infectés par C. trachomatis a révélé que l’amélioration des conseils de notification de base était associée à des taux supérieurs de notification et de traitement, notamment lorsqu’une stratégie de traitement visant le partenaire était employée (39). Trelle et ses collaborateurs sont parvenus à des conclusions similaires (38, 46) en découvrant que les résultats de la NP étaient meilleurs lorsque les patients dépistés partageaient la responsabilité de la prise en charge de leurs partenaires sexuels, y compris par des stratégies de RMPP.
Plusieurs essais contrôlés à répartition aléatoire ont comparé le traitement accéléré du partenaire (TAP) avec les pratiques standard de notification par le patient, ou d’autres méthodes de NP. Quatre essais (17, 20, 53, 54) ont démontré que les taux de réinfection des patients dépistés étaient inférieurs avec le TAP qu’avec les pratiques standard de notification par les patients, bien qu’un essai (54) rapporte une réduction de 20 % du taux de réinfection qui n’a pas été statistiquement significative. Les données probantes confirmant l’effet de réduction des taux de réinfection associé au TAP proviennent aussi d’études rétrospectives menées auprès de sujets atteints de chlamydiose [(53); et Ramstedt et al. 1991, cité dans l’article (54)]. Par ailleurs, des essais contrôlés à répartition aléatoire (ECRA) ayant évalué le TAP dans le cas de la chlamydiose et/ ou de la gonorrhée démontrent des améliorations significatives des taux de traitement des partenaires d’hétérosexuels (17) ou d’hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HRSH) infectés (28). L’effet de l’intervention était important dans les deux études; Kerani et ses collaborateurs (28) ont noté une augmentation de 54 % du nombre moyen de partenaires traités par patient dépisté, alors que Kissinger et ses collaborateurs (17) ont noté que les patients du groupe du TAP de l’étude étaient 2,88 fois plus susceptibles de signaler que leurs partenaires leur avaient fait savoir qu’ils avaient pris les médicaments.
Contrairement à ces résultats, un essai contrôlé à répartition aléatoire mené en Écosse auprès de cas confirmés de femmes infectées par C. trachomatis n’a révélé aucune différence significative entre la notification par le patient, la RMPP ou les TTP, qu’il s’agisse des taux de réinfection parmi les femmes ou de la proportion de partenaires masculins testés ou traités (19). Les auteurs ont nuancé les résultats en notant que dans les contextes de recherche, la notification par le patient est réalisée dans des conditions idéales qu’il est improbable de retrouver dans la pratique. À leur avis, compte tenu de la différence d’efficacité négligeable entre la RMPP et une notification convenablement effectuée par le patient, la simplicité de la mise en œuvre de la RMPP pourrait favoriser son utilisation chez les femmes atteintes de chlamydiose sans complications, compte tenu notamment du fardeau croissant de la chlamydiose en médecine générale.
Rapport coût-efficacité
Les coûts relatifs des stratégies de NP et les facteurs influençant le rapport coût-efficacité ont reçu une certaine attention dans les ouvrages de recherche. Il est établi depuis longtemps que les stratégies de notification par les professionnels de la santé exigent de plus gros investissements et beaucoup de travail. Selon une revue systématique effectuée par Oxman et ses collaborateurs en 1994, la notification par le prestataire de soins était quatre à huit fois plus coûteuse que la notification par le patient aux ÉtatsUnis (45).
Howell et ses collaborateurs (4) ont utilisé un modèle pour comparer le rapport coût-efficacité de deux stratégies de NP dans le cadre de la prévention de la chlamydiose et de l’atteinte inflammatoire pelvienne (AIP) chez les femmes. L’étude a révélé que le diagnostic et le traitement rapides des partenaires féminins d’hommes infectés permettaient de prévenir plus de cas (dans la cohorte hypothétique) et de réaliser plus d’économies que la stratégie de prévention de la réinfection des femmes par le diagnostic et le traitement des partenaires masculins de femmes infectées. Cependant, celle-ci était sujette à modification en cas de réinfection mais les données probantes manquent sur ce point.
Une étude de modélisation menée au Royaume-Uni a démontré que l’intensification des efforts de NP en vue d’améliorer, dans une certaine mesure, les taux de traitement (0,4 à 0,8 partenaire traité par cas) pouvait être plus rentable que l’augmentation du dépistage chez les hommes, compte tenu des taux élevés de cas positifs de chlamydiose chez les partenaires masculins avisés (65 %) par rapport aux hommes qui ont reçu un diagnostic dans le cadre de programmes de dépistage (6 %) (55).
L’utilité du TAP a été l’objet de l’analyse critique de Gift et ses collaborateurs (56). Par rapport au traitement des infections récurrentes et des complications graves, le TAP est moins coûteux que la pratique standard. Cependant, les auteurs rapportent aussi des points de vue discordants sur le coût, car malgré les avantages des soins de santé généraux et des perspectives sociétales, certains payeurs individuels (organismes) pourraient le considérer comme plus onéreux que la pratique standard lorsque le fardeau de la prestation des services repose principalement sur eux. La décision d’offrir un TAP va donc souvent à l’encontre des données probantes et des intérêts généraux du public.
Facteurs individuels et sociaux influant sur l’efficacité
On a accordé peu d’attention à la réussite de la NP du point de vue des clients, ou par la reconnaissance des expériences, des exigences et des valeurs de populations clés ayant des besoins importants ou particuliers en matière de services. Les préférences des clients en ce qui a trait aux méthodes de NP n’ont pas fait l’objet de recherches poussées, et nous ne savons pas davantage quelles approches sont tenues pour plus acceptables que d’autres (44). Brewer et ses collaborateurs (15) ont noté les lacunes des procédures d’entrevue standard qui ne tiennent pas compte de la situation des individus qui ont des relations sexuelles occasionnelles avec plusieurs partenaires, et sont donc plus susceptibles de les oublier. L’oubli est un obstacle significatif à l’efficacité de la NP, comme l’indiquent les recherches faisant état de rapports divergents de partenaires dans des entrevues répétées, des oublis auto-déclarés et des omissions parmi les partenaires nommés dans le cadre d’entrevues et désignés dans des journaux de suivi [Brewer et al., 1999; Brewer et al., 2001, cités dans l’article (48)]. Les techniques d’entrevue d’appoint décrites plus haut ont été proposées par les auteurs comme solution à ce problème.
De même, les rapports entre les variables sociales et culturelles et l’efficacité de la NP sont rarement étudiés dans ces publications. Apoola et ses collaborateurs (52) suggèrent que la composition ethnique d’une population urbaine du Royaume-Uni peut avoir déterminé la mesure dans laquelle l’adoption d’un nouveau protocole de suivi a répondu aux normes britanniques sur la prise en charge réussie de la chlamydiose. Les auteurs postulent que la diversité démographique n’a pas été adéquatement considérée, et recommandent que la variabilité intrinsèque soit reconnue et prise en compte dans l’application des normes. Ils suggèrent que les cliniques dont les résultats sont inférieurs ou supérieurs aux seuils de contrôle soient soumises à un processus d’examen qui leur permettrait de reproduire leurs succès ou de recevoir plus de soutien afin d’améliorer leur pratique. Une vaste analyse documentaire examinant les facteurs qui influencent l’efficacité de la localisation des cas paraît indiquer que le taux de succès de la NP est plus élevé lorsque les cas dépistés appartiennent au groupe culturel majoritaire (15). D’après une recherche antérieure, qui se voulait un travail préliminaire sur l’emploi de l’analyse factorielle dans l’étude des préférences des patients, aucune préférence quant au sexe et à l’ethnicité du prestataire de la NP n’a pu être corrélée avec celle du patient dépisté (44).
Les recherches par groupe ou par les réseaux ont abordé la question des variables sociales en tant que facteurs dans la transmission des ITS ayant des effets sur l’efficacité de la NP. Lauman et Youm (57) ont suggéré que la prévalence élevée de certaines MTS pouvait s’expliquer par les différences de modèles de réseaux sexuels dans une population noire (où « noire » peut servir de variable de substitution pour un groupe culturel ou un statut socioéconomique) où les accouplements tendaient à se conformer au groupe ethnique, mais non dans le cas des groupes sexuellement à risque (individus à risque élevé avec individus à faible risque).
Sur la base d’un examen rétrospectif des dossiers (n = 415 dans 19 centres), Morgan (58) a étudié les questions de prestation équitable de services en Nouvelle-Zélande pour la prise en charge de la chlamydiose. L’étude n’a révélé aucune différence significative liée à l’ethnicité (Maori vs non-Maori) ou au sexe en ce qui a trait à l’accès à la NP; la prise en charge de la NP était d’ailleurs inefficace dans tout le spectre des variables démographiques. L’étude a relevé des preuves d’accès inéquitable au traitement de la chlamydiose : les hommes se faisaient soigner plus rapidement (médiane de trois jours comparativement à six jours, p < 0,001). Les cas n’ayant pas reçu de traitement documenté étaient plus susceptibles d’être des femmes (8,2 % versus 2,1, p < 0,037) et plus susceptibles d’être Maori que non-Maori (13,6 versus 4,8 % p < 0,036).
Plusieurs chercheurs ont suggéré que les rapports hommes-femmes et les dynamiques de pouvoir entre partenaires sexuels masculins et féminins influaient sur le mode de communication touchant les pratiques sexuelles sûres et sur la prise de décisions de nature sexuelle (59); cependant, les publications dont il est fait état dans cet examen se sont peu intéressées au rôle du sexe ou de la dynamique homme-femme vis-à-vis de la NP. On note souvent que les hommes sont moins susceptibles que les femmes de passer un test de dépistage ou de consulter un médecin (53). Des études ayant examiné les raisons pour lesquelles les partenaires sexuels tardent à se faire soigner indiquent que les hommes perçoivent des obstacles pratiques à l’obtention d’un traitement (60). Il se peut que les hommes hésitent à consulter des cliniques à cause de la honte associée aux ITS, ou parce que la chlamydiose est parfois asymptomatique [Darroch et al., 2003 cité dans l’article (53)]. Schillinger évoque des études comparatives sur les stratégies de traitement des partenaires indiquant que les femmes avaient certaines préférences sur les moyens de les contacter : celles-ci dépendaient de leur âge (40), de la nature de la relation avec leur partenaire, et d’autres facteurs. Par ailleurs, elles préféraient ne pas contacter quelqu’un qu’elles ne considéraient pas comme un « partenaire stable » [van de Laar et al., 1997, cité dans l’article (54)].
Les recherches qualitatives de Gorbach et ses collaborateurs (61) ont démontré que la nature des relations jouait un rôle important dans l’observance et l’achèvement de la NP par les patients. En analysant le contenu d’entrevues approfondies avec des femmes et des hommes hétérosexuels atteints de chlamydiose, de gonorrhée ou d’urétrite (n = 60), ainsi que des HRSH (19) atteints de gonorrhée, les auteurs ont découvert que l’observance de la NP était élevée lorsque les relations ne comportaient pas d’attente d’exclusivité, bien qu’en l’espèce, la notification par le patient ait été privilégiée. L’inobservance a été associée aux partenaires occasionnels et aux partenaires anonymes. De même, la NP représentait un certain défi dans les cas de partenariats réputés monogames. Les auteurs signalent un résultat étonnant : la perception par le patient de ses partenaires comme des transmetteurs d’infection variait selon le sexe et avait un impact sur l’observance de la NP. Les femmes tendaient à confronter ceux qu’elles considéraient comme des transmetteurs, qu’il s’agisse de partenaires principaux ou anciens, mais les hommes n’étaient pas enclins à les contacter, quelle que soit leur orientation sexuelle. Généralement, les partenaires ayant précédé l’apparition des symptômes n’étaient pas reconnus comme des transmetteurs potentiels, et n’étaient pas contactés.
Les publications sur la NP ne se sont pas beaucoup intéressées non plus à l’impact de la violence ou de la crainte de violence. Cependant, Gorbach et ses collaborateurs (61) ont relevé que les partenaires qui avaient usé de menaces de violence ou qui inspiraient de la crainte tendaient à ne pas être avisés. Les auteurs ont établi que jusqu’à un tiers des patients dépistés ne prévenaient pas tous leurs partenaires par embarras ou par crainte pour leur sécurité personnelle ou leur réputation, et que les partenaires occasionnels et les ex-partenaires étaient les moins susceptibles d’être informés.
L’orientation sexuelle est censée influencer les pré- férences des patients dépistés et les issues de la NP. D’après une vérification effectuée dans des cliniques de vénéréologie du R.-U., Herzog (37) fait valoir que les facteurs liés à la variation des résultats des tests complétés par des partenaires (entre 0 et 1,5 partenaire testé par cas dépisté par clinique) incluaient l’orientation sexuelle et la symptomatologie. Les hommes qui avaient des relations sexuelles avec des hommes (HRSH) étaient moins susceptibles que les patients hétérosexuels de signaler qu’un partenaire ou plus avait été testé, comme l’étaient les patients présentant des symptômes comparativement aux patients asymptomatiques (37). Mimiaga (62) a étudié les facteurs psychologiques et comportementaux influant sur l’observance de la NP parmi les HRSH au moyen d’une analyse de régression logistique multivariée; il a découvert que l’anxiété sociale et la dépendance à l’alcool étaient d’importants facteurs prédictifs du recours à la NP dans cette population, les personnes affectées étant plus réticentes à aviser leurs partenaires sexuels antérieurs.
Difficultés liées à la notification aux partenaires
Parmi les difficultés et les obstacles relatifs à la NP de la chlamydiose les plus souvent signalés dans les publications figurent généralement les besoins opérationnels de base des systèmes de santé comme les ressources, le personnel, les compétences et les normes procédurales. L’obstacle à la NP le plus souvent rapporté par les représentants du ministère de la Santé publique des États-Unis (n = 60) interviewés par Golden (31), était l’insuffisance des fonds ou du personnel disponibles (24 répondants sur 60, soit 40 %), accompagnée de problèmes connexes comme l’incapacité à retenir le personnel et le manque de ressources allouées aux spécialistes des interventions en cas de maladie (SIM). Un des autres principaux obstacles signalés était le manque de possibilités de formation continue pour le personnel affecté à la NP, notamment en matière de techniques d’entrevue (23/60). Plusieurs représentants en santé publique évoquent une détérioration générale des pratiques de NP, du contrôle de la qualité par le CDC, et des modalités de soutien épidémiologique et de gestion des données (31).
Nous avons parlé plus tôt de l’écart entre les lignes directrices officielles et la pratique rapportée ou observée relativement à la NP de la chlamydiose. Au demeurant, le faible niveau de priorité accordé à la chlamydiose par rapport à d’autres préoccupations de santé publique, comme c’est le cas aux États-Unis et au Royaume-Uni, peut aider à mieux contextualiser les défis auxquels font face les systèmes de santé publique. Aux États-Unis, les démarches de NP des ITS varient en fonction du type d’infection. Malgré des taux élevés de chlamydiose dans plusieurs États, la plupart des programmes de santé publique locaux ne recourent pas à la NP pour la chlamydiose (ni pour la gonorrhée), car les rares ressources sont réservées à la prise en charge des partenaires atteints du VIH et de la syphilis. Lorsque ces services sont offerts, en général ils n’incluent pas la notification par le prestataire de soins, qui exige plus de ressources humaines. C’est plutôt la notification par le patient qui est présentée comme la méthode privilégiée de NP de la chlamydiose dans la majorité des cas (31, 34). D’après une étude américaine, moins de 20 % des sujets atteints de chlamydiose ont reçu autre chose qu’une simple notification par le patient (31). Golden (31) a découvert que la plupart des États américains n’offraient de l’assistance qu’à un pourcentage limité de cas rapportés de chlamydiose. D’après un sondage mené en 1998 auprès du personnel d’un programme sur les MTS, dans les régions des États-Unis où les taux rapportés de MTS étaient les plus élevés, seuls 12 % (26 487) des cas de chlamydiose ont été interrogés, contre 17 % des cas de gonorrhée, 52 % des cas de VIH et 89 % des cas de syphilis. Par ailleurs, 45 % des ministères de la Santé n’ont pas offert de services aux personnes atteintes de chlamydiose. Ainsi, même si la majorité de toutes les entrevues liées à la NP concernait la chlamydiose, seul un petit nombre de cas ont reçu les services d’un organisme de santé publique.
Sans égard au type de centre de services et au secteur recommandés par les politiques en matière de lutte contre la chlamydiose, les taux élevés et croissants d’infections ont fait augmenter le nombre de cas évalués par un omnipraticien, en soins primaires et dans des cabinets privés, c’est-à-dire dans un contexte où les capacités sont limitées et où la pratique est orientée vers les soins individuels plutôt que la santé publique. Golden (31) a découvert qu’aux États-Unis, dans les États où la morbidité liée à la chlamydiose est élevée, les services de NP de la chlamydiose et de la gonorrhée ne rejoignaient que de très faibles minorités de sujets infectés, et se concentraient principalement sur la clientèle des cliniques de MTS (31). Même si la plupart des fonds fédéraux sont alloués aux agences de la santé locales et des États et aux cliniques d’ITS du pays, la majorité des ITS sont en fait traitées en pratique privée. En s’appuyant sur un sondage national américain effectué auprès de médecins pour évaluer les services de soins des ITS et du VIH dans les cabinets privés, St. Lawrence et ses collaborateurs (34) rapportent que près des trois quarts (71 %) des sujets ayant reçu un diagnostic de MTS au cours de l’année précédente avaient reçu des soins dans un cabinet privé, dans une clinique médicale de la collectivité, dans un service d’urgence ou dans une clinique de planification familiale, plutôt que dans une clinique de traitement des MTS jouissant d’un financement public. En revanche, seuls 5 % des sujets ont indiqué qu’ils avaient été traités dans une clinique des MTS.
Le dépistage et la NP sont deux grandes composantes de la lutte contre la chlamydiose, et pourtant les études observationnelles font état d’une mauvaise coordination entre les domaines de services, ce qui entraîne des retards de traitement et des occasions manquées de notification (63, 64). D’après Blackwell (63), des protocoles interministériels sont nécessaires pour la gestion des dossiers de notification destinée aux femmes qui obtiennent un résultat positif au test de dépistage de C. trachomatis pendant une biopsie du col de l’utérus (cliniques de colposcopie) ou avant des interventions d’interruption de grossesse. Les retards de traitement observés dans le cadre de l’étude démontrent la nécessité de mener une action concertée afin d’accélérer leur prise en charge et d’assurer un traitement et une notification rapides par les conseillers en ITS. De même, une étude menée par Ayuk en 2004 (64) fait état d’un suivi incomplet et d’une recherche insuffisante des contacts des femmes cherchant à faire interrompre une grossesse et qui ont obtenu un résultat positif à un test de dépistage, ce qui augmente le risque de réinfection par des partenaires sexuels non traités. À cela s’ajoutent des préoccupations liées à l’insuffisance du counselling et de la NP pour cette population, car les femmes ayant récemment mis terme à leur grossesse et qui sont atteintes d’une chlamydiose sont plus vulnérables à l’AIP.
Les principaux obstacles de la RMPP décrits dans les publications ont trait à des enjeux juridiques et éthiques. Comme nous l’avons déjà noté, la RMPP est illégale dans certains États ou n’est pas explicitement légale, ce qui ne facilite pas son inclusion dans les programmes de santé publique. Le statut légal de la RMPP a des implications plus larges. Par exemple, en Californie, les médicaments de la RMPP ne sont pas couverts par le programme de planification familiale de l’État à cause de restrictions fédérales, ce qui soulève des difficultés financières pour les clients et peut expliquer la sous-utilisation de la RMPP (3). Yu et ses collaborateurs (3) considèrent également comme des obstacles à la RMPP les inquiétudes des prestataires de soins pour lesquels cette méthode procure des soins incomplets aux partenaires, peut être dangereuse si on ne connaît pas les antécédents médicaux ou allergiques des partenaires, soulève des problèmes médicolégaux, et enfin est susceptible de ne pas être administrée par le patient. Au Royaume-Uni, le traitement accéléré des partenaires — qui obtiennent une consultation par téléphone ou en pharmacie avec un prescripteur avant de recevoir des médicaments et une trousse d’échantillonnage — est envisagé comme une stratégie possible et autorisable à l’intérieur des cadres politiques et juridiques (65).
Les études évaluant les points de vue des médecins et des professionnels chargés de la NP font état d’obstacles systémiques et comportementaux qui peuvent expliquer les niveaux de pratique et les mesures de compétences observés. Dans le cadre d’une étude américaine portant sur des médecins et des infirmières praticiennes de la Californie, la majorité des répondants ont signalé comme barrières à la pratique de NP : le manque de temps, des préoccupations liées au respect de la vie privée des clients et le peu de formation relative à la notification des partenaires (66). De plus grands défis apparaissent dans le secteur privé américain. Golden et ses collaborateurs ont noté que les cliniciens et les patients du secteur privé ignoraient souvent la procédure standard de NP (33).
D’autres recherches sur les stratégies visant à renforcer la participation des omnipraticiens et à motiver les responsables de la NP s’imposent peut- être, quoique certaines études aient traité du sujet. Andersen et ses collaborateurs (35) ont constaté que, comparativement à ceux qui exercent seuls, les omnipraticiens qui partagent leur cabinet avec d’autres confrères recherchaient davantage les contacts de partenaires antérieurs, domaine où les connaissances sont justement les plus lacunaires dans la pratique de la NP. Les travaux de Brook et ses collaborateurs (67) montrent que l’archivage électronique des dossiers de prise en charge de la chlamydiose et de la gonorrhée augmentait considérablement l’efficacité du personnel de santé publique et les taux de traitement des partenaires (c.-à-d. pourcentage de cas dépistés dont au moins un partenaire a été traité). Ce procédé a amélioré les résultats en permettant au personnel d’obtenir plus de retours d’informations sur les paramètres usuels d’évaluation des programmes de NP, d’identifier les clients dont la prise en charge a été sous-optimale, et d’avoir une impression de contrôle plus strict du respect des normes de soins.
Lacunes en recherche
Dans l’ensemble, les données publiées sur la NP de la chlamydiose au Canada sont insuffisantes pour expliquer les pratiques de prise en charge canadiennes actuelles de cette infection, et démontrer la réactivité des responsables de la santé publique face aux changements de l’épidémie. L’analyse documentaire révèle plusieurs lacunes en matière de connaissances et de données probantes, dont certaines peuvent aussi se déduire par leur absence dans cet examen. Elles concernent, mais sans s’y limiter, les éléments suivants :
• Un consensus touchant les critères d’évaluation.
• La collecte systématique des données liées aux résultats de la NP au moyen de systèmes de surveillance des ITS, y compris le pourcentage de contacts sexuels ayant passé des tests et reçu un traitement (7).
• Des études conçues pour démontrer l’effet de la NP sur la transmission des maladies et leur incidence dans les collectivités (7).
• Plus de recherches sur les bienfaits de la localisation des cas par la NP pour les HRSH, qui distingueraient les pourcentages de cas notifiés en fonction des différentes approches.
• Des éclaircissements sur les facteurs associés à une NP réussie
• Les facteurs qui influent sur la décision des hommes d’accepter un traitement, le profil de patients à qui la RMPP conviendrait le mieux, et des études sur le rapport coût-efficacité (54).
• Des renseignements sur l’acceptabilité de la NP, notamment dans des groupes particuliers : les dé- tenus, les itinérants, les immigrants et les réfugiés, les voyageurs à l’intérieur du pays et à l’étranger, les populations éloignées et isolées, les populations culturellement distinctes au Canada comme les Autochtones.
• Des données d’évaluation des effets potentiellement nuisibles, comme la violence familiale, pour s’assurer que la notification aux partenaires fasse plus de bien que de mal (21).
Résumé et analyse
La chlamydiose est l’ITS la plus souvent signalée au Canada, et son incidence est en hausse depuis la fin des années 1990, notamment chez les hommes. Pour savoir si cette tendance correspond à un changement véritable des taux d’infection ou à une amélioration de la localisation des cas, il faudrait réexaminer les pratiques en santé publique. Les chercheurs n’ont pas cessé de remettre en question l’efficacité de la vieille pratique standard de NP, telle qu’elle se rapporte à Chlamydia trachomatis, entre autres infections transmissibles sexuellement. Cet examen analyse les données probantes à l’appui de l’efficacité de la NP relevées dans les comptes rendus de recherche publiés, afin de déterminer les divers indicateurs de résultats, les méthodes et les facteurs censés influer sur la réussite de cette pratique, à l’égard de certaines populations et sous-populations identifiables dans les données.
Les données épidémiologiques canadiennes indiquent que les populations cibles prioritaires dans le contrôle et la prise en charge de la chlamydiose incluent les jeunes adultes (moins de 25 ans), les résidants des territoires et, dans une moindre mesure, ceux des Prairies, ainsi que les femmes qui, comparativement aux hommes, connaissent un taux d’infection généralement deux fois plus élevé et sont plus vulnérables aux complications graves à long terme. En conséquence, les stratégies de santé publique comprennent le dépistage, la promotion de pratiques sexuelles sûres et la notification aux partenaires, et sont axées sur les âges pré-reproducteurs, les femmes enceintes et leurs nourrissons, les infections récurrentes précoces qui augmentent les risques de complications, ainsi que la protection des enfants victimes de sévices sexuels. Les rapports de surveillance montrent que les infections asymptomatiques non traitées chez les hommes et les femmes représentent un obstacle constant aux efforts de prise en charge et de lutte contre la chlamydiose.
La NP de la chlamydiose est un processus de prévention secondaire en plusieurs étapes, prôné au Canada par des lignes directrices souples recommandant un éventail de stratégies d’intensité variable (p. ex. auto-notification, notification en vertu d’un contrat ou notification par un prestataire de soins), susceptibles d’être utilisées au choix pour différents partenaires d’un cas dépisté. Aucune norme minimale de pratique n’a été définie et, comme c’est souvent le cas dans de nombreux pays, la NP de la chlamydiose n’est pas obligatoire mais volontaire. Les recommandations des lignes directrices incluent, entre autres conseils aux intervenants : une période de retraçabilité de 60 jours, le traitement empirique des partenaires, de nouveaux tests pour les sujets infectés après six mois, des mesures de précautions et de l’information supplémentaires pour les personnes dont le suivi est peu probable, une priorisation de la sécurité des cas dépistés, une préférence accordée à la continuité des soins durant le suivi et au dépistage périodique (tous les trois mois) des personnes toujours exposées à des risques d’infection, l’emploi de méthodes précises pour les partenariats anonymes (notification par le prestataire de soins) et les agressions sexuelles ou les craintes de sévices (notification par le patient), et les soins intégrés pour les personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale et de dépendance.
La comparaison des lignes directrices de plusieurs pays développés révèle de nombreux points communs et quelques différences notables. En règle générale, le Canada n’entérine pas le traitement prophylactique des partenaires sans diagnostic (p. ex. RMPP); la période de retraçabilité varie quelque peu entre les pays et, au Canada, elle n’est pas plus longue pour les cas dépistés asymptomatiques; le délai qui s’écoule avant que les sujets infectés passent un nouveau test est plus long au Canada qu’ailleurs (trois mois aux États-Unis et en Australie); dans l’ensemble, les délais relatifs à la NP de la chlamydiose ne font l’objet d’aucune recommandation.
Les données issues des recherches sur la NP ne font pas souvent la distinction entre les résultats concernant la chlamydiose et ceux portant sur d’autres infections transmissibles sexuellement (p. ex. gonorrhée). Il n’y a toujours pas de consensus sur les normes relatives aux données probantes et aux mesures dans ce domaine de la recherche. De même, les travaux de recherche sur la NP dans les populations canadiennes manquent à l’appel, notamment des essais contrôlés à répartition aléatoire. Dans l’ensemble, la documentation sur les pratiques et les résultats de la NP de chlamydiose est limitée, pour ne pas dire inexistante dans le cas des populations canadiennes. Il y a là matière à préoccupation, d’autant que les recherches démontrent aussi que les lignes directrices et la pratique envisagée ne correspondent pas à la pratique réelle. L’intensité des efforts de NP varie selon les pays, en fonction du type d’intervenant, les omnipraticiens y prenant généralement moins part que les spé- cialistes, et du type d’infection, une plus grande priorité étant accordée à la syphilis et au VIH qu’à la chlamydiose. Les indicateurs de résultats (taux de notification et de traitement) varient beaucoup, mais les taux tendent à être un peu plus élevés dans le cas des partenaires féminins que dans celui des partenaires masculins. Selon une étude menée au Royaume-Uni, aucun renseignement sur les résultats de la NP n’est fourni malgré la proportion considérable de cas de chlamydiose rapportés.
Au cours des 15 dernières années, les recherches concernant la NP de la chlamydiose ne se sont pas penchées spécifiquement sur les divergences entre les lignes directrices évoquées ci-dessus, sinon dans de rares cas; cela dit, de nombreuses études et comparaisons des méthodes de NP ont prêté beaucoup d’attention à la RMPP; on a également comparé les améliorations apportées aux méthodes standard de notification par le patient, on a cherché à savoir quel personnel était le plus efficace et si un recours sélectif et probant à des spécialistes de la NP était possible; d’autres études ont porté sur l’état des connaissances et l’action concertée entre les intervenants en soins de la santé et le personnel de la santé publique, ou encore sur les populations à risque élevé comme les jeunes, les femmes, les HRSH et, aux États-Unis, les populations à risque élevé souvent décrites uniquement comme « noires » (ce qui signifie faible statut socioéconomique).
Les recherches internationales ayant comparé les méthodes de NP montrent que les activités de notification plus énergiques et les perfectionnements de la pratique standard (c.-à-d. notification par le patient) sont associés à de meilleurs résultats que les pratiques moins intensives. Autrement dit, la notification par le prestataire de soins permet généralement d’identifier plus de contacts sexuels et de traiter plus de partenaires que la notification par le patient. La notification en vertu d’un contrat a fait l’objet de peu d’études et les données pertinentes sont contradictoires. On a également établi un lien entre les méthodes de perfectionnement comme l’information des patients, le counselling, les méthodes d’entrevue avec indices, les formations spécialisées des intervenants de la NP, et l’obtention de meilleurs résultats. On peut s’en inquiéter à la lumière des recherches menées dans d’autres pays, mais faisant tout de même état d’un recours limité aux méthodes intensives pour la NP de la chlamydiose, d’une prédominance de la simple pratique de notification par le patient ou d’une absence de NP dans les cas de chlamydiose, d’une dépendance croissante vis-à-vis d’omnipraticiens qui n’ont pas reçu de formation sur la NP, et de difficultés habituelles liées au manque de fonds et de possibilités de formation. Bien que les méthodes intensives produisent de meilleurs résultats, certaines publications indiquent que les patients privilégient la notification personnelle et que les diverses méthodes peuvent être appliquées souplement.
En général, les recherches ont montré que la RMPP était équivalente ou supérieure en efficacité à d’autres stratégies de NP, en particulier la simple notification par le patient, et qu’elle était associée à des taux inférieurs de réinfection et à des taux accrus de notification et de traitement. La méthode est encore controversée dans certains pays, et son utilisation exige certaines précautions (p. ex. elle n’est pas recommandée pour les HRSH), mais elle est prometteuse pour ce qui est de la réduction des taux de réinfection; ses bienfaits potentiels les plus importants concernent les jeunes femmes atteintes d’une chlamydiose sans complications et les nouveau-nés. Cependant, les circonstances idéales d’application de la RMPP concernent les patients dépistés qui identifient un partenaire sexuel principal, plutôt que des partenaires multiples, ce qui soulève une préoccupation croissante, mais cette tendance ne semble pas avoir été confirmée. Le statut juridique de la RMPP dans tout le Canada mérite plus ample considération, car il n’a pas été inclus dans cet examen.
Les recherches liées à l’efficacité de l’échantillonnage à domicile ont produit des données contradictoires. Certaines études rapportent des taux accrus de traitement des partenaires, alors que d’autres ne signalent aucune différence. Même si l’échantillonnage à domicile n’améliore pas significativement les résultats, cette option paraît utile pour les clients, et son utilisation a été recommandée conjointement avec la RMPP.
Le contact téléphonique, à des fins d’entrevues visant l’identification des partenaires ou à des fins de suivi, n’a pas fait l’objet de recherches systé- matiques, mais certaines études observationnelles attestent ses avantages dans certaines régions peu peuplées. Il peut d’ailleurs permettre de réduire les charges de travail des intervenants en santé publique, et d’améliorer l’accès aux services de spécialistes de la NP dans les populations où l’incidence d’infection est élevée. Cette méthode pourra donc être utile dans certaines parties du Canada (p. ex. les territoires). Cependant, les différences socioculturelles liées aux préférences affectent également les formes de communication; par ailleurs, l’acceptabilité du contact téléphonique aux fins de la NP devrait être étudiée parmi les populations canadiennes.
Les recherches appuient le recours à des professionnels qualifiés spécialisés dans la NP, à condition peut-être d’offrir un soutien adéquat aux agents de soins primaires, et de continuer à favoriser les connaissances et les bonnes relations avec la collectivité que le personnel de santé communautaire de première ligne permet d’assurer. Cette démarche bénéficiera probablement aux populations canadiennes culturellement distinctes (p. ex. les collectivités autochtones, les résidents des territoires du Nord). D’autre part, les programmes de spécialistes en intervention en cas de maladie des États-Unis mériteraient sans doute d’être étudiés et comparés avec les ressources canadiennes de NP.
L’influence des facteurs sociaux et des perceptions des clients entourant la NP de la chlamydiose n’a pas été suffisamment analysée dans l’analyse documentaire. D’après certaines études, les facteurs qui influent sur l’acceptabilité des activités de NP incluent le sexe et l’âge, ainsi que la nature de la relation (p. ex., partenaire principal, passé ou occasionnel) et les perceptions concernant la transmission de C. trachomatis. Nous savons aussi que les hommes sont moins susceptibles de passer un test de dépistage de Chlamydia, et que les standards masculins sont associés à des démarches de soins moins actives. Ainsi, les hommes porteurs d’infections asymptomatiques par Chlamydia seraient d’importants facteurs de transmission et de propagation endémique de chlamydiose. Les éléments psychosociaux affectant les perceptions des hommes et l’acceptabilité des services de NP devraient faire l’objet d’autres études.
D’autres questions demeurent. Par exemple, nous ne savons pas bien si les stratégies flexibles de NP permettent de mieux répondre aux besoins changeants de la population, et de réduire les disparités, ou si elles assurent la disponibilité de services de NP de la chlamydiose minimaux ou différents, en cas de limitations de ressources ou de partis pris. L’accès équitable à des services satisfaisants de NP parmi les populations définies par la région, le sexe, l’ethnicité, la race et l’identité sexuelle, devrait être analysé afin de favoriser la prestation de services efficaces et ciblés de NP. L’étude des sous-populations spécifiques du Canada s’impose. Nous gagnerons sans doute aussi à en savoir plus sur la sexualité dans la culture canadienne, à déterminer si et comment les comportements sexuels changent, ce qui inclut l’influence des communications par Internet sur la rencontre de partenaires sexuels anonymes.
Conclusions
Avec le dépistage et la promotion de pratiques sexuelles sûres, la notification aux partenaires reste un outil important de surveillance et de prise en charge de la chlamydiose au Canada. Cependant, les connaissances sur l’efficacité de la NP de la chlamydiose sont limitées par l’insuffisance des recherches canadiennes, le manque de spécificité des résultats concernant la NP de la chlamydiose, l’absence de consensus sur les normes en matière de données probantes et d’indicateurs de résultats à surveiller. En règle générale, les lignes directrices canadiennes s’accordent avec celles d’autres pays développés, et les priorités correspondent aux tendances attestées par les données de surveillance, mais elles pourraient souligner la nécessité d’améliorer les stratégies propres aux territoires. Elles pourraient aussi attirer plus d’attention sur les besoins des HRSH et des autres minorités à risque élevé dans des contextes sociaux canadiens contemporains, tout en confirmant la place des femmes, des jeunes et des enfants parmi les groupes prioritaires. L’importance des normes liées au rapport entre les sexes et les dynamiques de pouvoir dans la transmission sexuelle de certaines maladies pourrait également être étudiée, et aboutir à des stratégies visant à favoriser l’acceptabilité des services de NP parmi les hommes. Les stratégies de prise en charge des relations sexuelles avec des partenaires multiples ou des partenaires anonymes semblent faire défaut, mais il a été démontré que les partenaires concomitants étaient un facteur distinct de transmission de C. trachomatis. L’étendue et la flexibilité des services de NP recommandées par les lignes directrices canadiennes ne sont pas incompatibles avec les données probantes, mais en l’absence de normes de pratique minimales, les améliorations possibles des services de notification par les patients, et les activités plus intensives dont l’efficacité a été établie, peuvent être négligées dans la pratique en faveur de la notification simple par le patient qui est moins coûteuse. La surveillance régulière des services de NP de la chlamydiose et des résultats fournirait une base nécessaire permettant de mieux orienter la pratique. Il serait important de sensibiliser et d’informer les omnipraticiens et le public sur la notification de la chlamydiose aux partenaires, compte tenu des taux croissants de cas rapportés et de la gravité des complications à long terme, mais aussi de l’importance générale des soins primaires et de l’auto-notification rapportée dans les publications.
Remerciements
Le présent article de synthèse a été subventionné par le Centre de collaboration nationale des maladies infectieuses (CCNMI) dans le cadre d’une série d’analyses de données probantes portant sur la notification aux partenaires des infections transmissibles sexuellement et par le sang. Il repose sur certains travaux préliminaires réalisés par la Dre Pamela Leece qui, sous la supervision de Dr Herveen Sachdeva et avec les conseils avisés de la Dre Rita Shahin, a mis au point une méthode d’analyse, a rassemblé des publications révisées par des pairs (1996-2011) et a présenté sous forme de tableaux récapitulatifs les principaux résultats des recherches ainsi que les politiques et pratiques de notification aux partenaires dans plusieurs pays. Nous remercions vivement la Dre Leece pour ces contributions, qui sont décrites à la section des méthodologies et dans les tableaux inclus dans les annexes du présent document. Nous tenons aussi à remercier le personnel du CCNMI, plus précisément Margaret Haworth-Brockman, directrice de programme, et la Dre Eve Cheuk, directrice de projet, pour leur assistance dans l’élaboration et la révision du document. C’est l’auteur mandaté par contrat qui a procédé à l’interprétation des données probantes; toute erreur et toute omission relèvent de la responsabilité du fournisseur, et ne reflètent pas nécessairement l’opinion du CCNMI ou des organismes qui le financent.
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