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TRANSCRIPTION
Rick Harp : Bienvenue à « Infections en questions », le treizième épisode d’une baladodiffusion sur la santé publique produite par le Centre de collaboration nationale des maladies infectieuses. Je m’appelle Rick Harp.
Cet épisode poursuit notre analyse de la tuberculose, en compagnie de Shivoan Balakumar du Centre de collaboration nationale des maladies infectieuses. Bonjour, Shivoan.
Shivoan Balakumar : Bonjour Rick.
Harp : Une fois de plus, Shivoan, nous entendrons les propos d’une personne que vous avez rencontrée à la réunion de 2017 sur la tuberculose, End TB 2017, dans la région nord-américaine de l’Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires. Qui est l’expert vedette de cet épisode?
Balakumar : Le Dr Ryan Cooper, un spécialiste des maladies infectieuses auprès des Services de santé de l’Alberta. Il a fait une présentation à la conférence End TB 2017 sur le dépistage et le traitement de la tuberculose ou d’une infection tuberculeuse latente auprès de la population de l’Alberta née à l’étranger.
J’ai demandé au Dr Cooper de décrire comment fonctionne la surveillance de la tuberculose auprès des migrants, après leur arrivée au Canada, et de répondre à une question que nous avons reçue sur la meilleure approche à adopter pour un suivi continu.
Dr Ryan Cooper : Rappelons d’abord aux auditeurs que tous les migrants ne passent pas nécessairement par un dépistage à leur arrivée. Ils subissent tous un examen médical d’immigration avant leur départ (ou avant leur immigration), et cet examen médical inclut une radiographie pulmonaire et un questionnaire sur de possibles antécédents de tuberculose.
Si la radiographie pulmonaire montre une cicatrisation compatible avec une ancienne tuberculose, ou si l’historique confirme qu’il y a eu un traitement antérieur contre la tuberculose, ces migrants sont évalués avant le départ pour voir si la maladie est active, et ils sont traités, au besoin. La vaste majorité cependant n’a pas de maladie active et est donc autorisée à migrer au Canada à une condition, c’est-à-dire visiter les autorités sanitaires publiques après leur arrivée. Ils sont donc signalés par Citoyenneté et Immigration Canada [maintenant appelé Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada ou IRCC] et sont ensuite recommandés au programme de santé publique dans la région où ils arrivent.
Les personnes qui sont recommandées dans le groupe auront toutes eu une radiographie pulmonaire anormale ou des antécédents de traitement antérieur de la tuberculose. Notre tâche première consiste à les repérer… Lorsque nous les rencontrons, nous refaisons une radiographie pulmonaire et posons de nouveau des questions sur les symptômes, car chez certains migrants, la tuberculose se réactivera entre leur arrivée au pays et leur installation et la visite d’une agence de santé publique. Donc, nous refaisons la radiographie thoracique une fois qu’ils arrivent, et nous répétons le questionnaire sur les symptômes. Il arrive parfois qu’on détecte une tuberculose active. À mon avis, je pense que c’est vraiment très important. Cependant, la grande majorité de ces migrants, soit environ 2 000 par an en Alberta, ne développera pas de maladie active. Que faisons-nous alors?
À l’étape suivante, il faut établir s’ils ont ou non une tuberculose inactive pour laquelle une thérapie préventive serait bénéfique. Pour ces personnes, nous procédons habituellement à un test cutané à la tuberculine [TCT], et s’il est positif, ils deviennent admissibles au traitement préventif de la tuberculose. C’est une intervention importante parce que ce groupe de personnes recommandées par l’IRCC, qui ont eu une radiographie pulmonaire, une cicatrisation ou des antécédents de tuberculose, présentent un risque beaucoup plus élevé de progression de la tuberculose après l’arrivée que tout autre groupe de migrants. Donc, si nous pouvons leur offrir une thérapie en guise de prévention, c’est vraiment avantageux.
Par conséquent, le test cutané à la tuberculine est un moyen de dépistage très sensible, même chez les populations qui ont eu le vaccin BCG. Ce groupe représente un risque suffisamment élevé pour que je leur offre un traitement si le TCT est positif.
Le QuantiFERON, ou tout autre type de test de libération d’interféron-gamma, pourrait être fait; cela offrirait un avantage d’être plus spécifique, en particulier auprès de la population ayant reçu le vaccin BCG. Or, il y a bien sûr des coûts associés au QuantiFERON, mais cela a la particularité de ne pas surcharger inutilement les migrants.
Beaucoup de nos migrants, après leur arrivée, montrent des antécédents de traitement de la tuberculose, et s’il s’agit d’antécédents de traitement mal documentés, ou que le traitement est documenté, mais jugé insuffisant, de sorte qu’ils n’ont pas reçu le schéma de traitement standardisé de la tuberculose, ces personnes sont également admissibles à la thérapie préventive après l’arrivée. Dans ce cas, nous n’avons pas besoin de répéter le TCT, nous leur proposons simplement un autre traitement préventif, car si leur traitement était inadéquat, la récidive est toujours possible.
Bien sûr, beaucoup de nos migrants ont la preuve d’avoir reçu une thérapie adéquate. Ils arrivent peut-être d’un pays dans lequel ils ont eu un document prouvant qu’ils ont reçu six mois de traitement standard de la TB. À ces personnes, on n’offre aucun autre traitement, si la documentation est adéquate. Nous considérons qu’un bon traitement standard de six mois est suffisant.
Néanmoins, dans la plupart des pays du monde, il n’y a tout simplement pas de tests de résistance aux médicaments ou d’installations pour effectuer une culture. Par conséquent, il nous est impossible de savoir si le patient a réellement reçu une thérapie adéquate. Donc, pour la quasi-totalité de ces patients, si nous ne les identifions pas ou s’ils ne sont pas admissibles à un traitement préventif, nous les suivons pendant deux ans après leur arrivée et nous leur faisons passer une radiographie tous les deux ans. Et il y a un faible risque que la maladie se réactive après l’arrivée. Nous voyons des cas de cette façon, et nous les prenons ainsi en main.
En résumé, je suppose que le but de cette surveillance après l’arrivée est d’offrir un traitement de tuberculose latente à ceux qui sont admissibles (donc à ceux qui n’ont jamais eu d’antécédent de traitement) et d’assurer une surveillance par radiologique pulmonaire auprès de ceux qui ont un antécédent de traitement de la tuberculose, dans le cas où le traitement n’était pas précisément adéquat.
Balakumar : Encore une fois, voici le Dr Ryan Cooper des Services de santé de l’Alberta.
J’ai également demandé au Dr Cooper de décrire quelques-uns des défis que doit relever l’Alberta concernant la surveillance de la tuberculose après l’arrivée des migrants.
Cooper : Notre défi… en fait, nous en avons plusieurs. D’abord, nous avons grand volume de patients. On parle d’environ 2 000 personnes recommandées par l’IRCC, chaque année. Nous comptons environ huit cliniciens de la tuberculose dans la province, donc cela fait beaucoup de radiographies pulmonaires à examiner, beaucoup d’antécédents à analyser. Pour ce programme, nous devons disposer de ressources suffisantes; il faut des gens et du temps pour interroger ces patients, prendre des radiographies et guider leur surveillance.
Il y a d’autres défis à relever avec ce programme, et je crois qu’il faut de l’expertise. Premièrement, pour la surveillance après l’arrivée, nous trouvons souvent des conditions autres que la tuberculose. On peut détecter une colonisation des voies aériennes avec mycobactérie non-tuberculeuse, et parfois, on finit par aborder des problèmes médicaux non liés à la tuberculose ou enquêter sur d’autres types des infections détectées accidentellement.
À mon avis, la surveillance exercée après l’arrivée peut aussi représenter un défi; les personnes concernées peuvent vivre un stress à cet égard. Elles peuvent craindre qu’on détecte une autre condition qui nuirait à leur statut d’immigration et qui affecterait leur capacité de travailler et de donner de l’argent à leur famille à leur retour au pays. On voit beaucoup de peur et de stress associés à cette question. Nous devons donc prendre le temps de rassurer ces patients et leur dire que, peu importe la condition médicale, elle n’aura pas d’incidence sur leur statut d’immigrant.
Nous devons insister sur l’avantage personnel que le migrant tire de cette surveillance. Et on ne peut pas trop insister sur cette question. Beaucoup de gens pensent que la surveillance ou le dépistage de la tuberculose chez les migrants consiste à prévenir la transmission à d’autres Canadiens, mais en fait, il y a très peu de cas de transmission aux autres citoyens par ces migrants. À mon avis, le principal objectif de ce dépistage est d’améliorer la santé des migrants. C’est pour eux que nous le faisons… c’est pour les empêcher de contracter la tuberculose et de la transmettre à leurs propres familles. Il est donc important de préciser que si nous détectons la tuberculose, cela n’a pas d’incidence sur leur capacité à migrer et que nous pouvons les traiter et empêcher qu’elle nuise à la santé en général. Nous pouvons le faire en toute sécurité.
À mon avis, le plus grand problème, c’est que la majeure partie des cas de tuberculose en Alberta, chez les personnes nées à l’étranger, ne se retrouve pas chez les personnes qui sont passées par ce processus de surveillance. À l’heure actuelle, le dépistage, les tests et le traitement de l’infection tuberculeuse latente s’adressent aux personnes ayant des facteurs de risque médicaux ou des radiographies pulmonaires anormales ou qui ont des contacts étroits avec la tuberculose. En d’autres termes, les patients qui sont en bonne santé et dont la radiographie est normale, mais qui sont nés dans un pays où la tuberculose est endémique, ne sont pas admissibles au dépistage de la tuberculose, selon nos directives actuelles. D’autre part, nous constatons que la plupart des cas de tuberculose dans la province se manifestent réellement chez ce groupe, chez les patients qui sont en bonne santé et qui n’ont pas de facteurs de risque médicaux classiques comme le VIH ou une maladie rénale. Et elle se voit chez des personnes qui ont des radiographies thoraciques normales.
Donc, si nous voulons éliminer la tuberculose et que nous continuons à utiliser notre stratégie actuelle, nous n’irons pas très loin. Nous n’arriverons pas à détecter la majeure partie des cas futurs. Pour éliminer la tuberculose, nous devons donc modifier nos critères d’admissibilité pour le dépistage de l’infection latente et commencer à faire du dépistage auprès des personnes qui sont en bonne santé. On pourrait inclure les migrants issus de pays où la tuberculose est de nouveau fortement endémique, par exemple les Philippines ou l’Afrique subsaharienne. Et pour constituer ce groupe, pour rendre la chose plus sécuritaire, il faudra peut-être faire des tests plus spécifiques comme un test de libération d’interféron gamma, notamment le QuantiFERON. Cette spécificité accrue permettrait de cibler, pour notre traitement, les personnes qui courent le plus grand risque de réactivation et celles qui sont les plus susceptibles d’avoir une infection tuberculeuse latente.
L’autre élément à se rappeler, c’est qu’à mesure que leur risque de tuberculose diminue, le ratio risque-avantage du traitement, avant réactivation de la maladie, diminue également. Par exemple, prenons un migrant philippin de 35 ans, qui ne présente pas de facteur de risque médical, ni radiographie anormale; le risque de tuberculose est d’environ 5 pour cent sur la durée de vie si son test TCT ou QuantiFERON est positif.
Le risque d’effets indésirables de la thérapie préventive contre la tuberculose est probablement d’environ 1 ou 2 pour cent, de sorte que les avantages de la thérapie l’emportent sur le risque. Or, c’est un faible avantage pour la santé de ce migrant.
Maintenant, prenons un migrant plus âgé, 65 ans, en bonne santé et sans facteur de risque médical; le risque d’un événement indésirable dû à la thérapie préventive augmente. Il grimpe à près de 5 pour cent, et le risque de tuberculose sur la durée de vie reste à 5 pour cent. Donc, le ratio risque-avantage devient nul. Et je pense que c’est un danger : si nous commençons à traiter les personnes – qui elles, y voient un très faible avantage personnel – parce que nous pensons que c’est bon pour la santé publique, on prend un risque, et je ne recommande pas cette façon de faire.
Il nous faut un schéma de traitement plus sûr, avec moins de risques pour le patient, et nous avons besoin de meilleurs outils pour cibler les migrants en bonne santé qui sont plus susceptibles de présenter une tuberculose. Ces outils pourraient inclure de meilleurs tests. Le QuantiFERON est acceptable, mais pas toujours fiable.
On pourrait également se poser cette question : « parmi les migrants les plus sains, lesquels sont les plus susceptibles d’avoir la maladie en fonction des caractéristiques démographiques? Donc, la prévalence de la tuberculose dans le pays d’origine a-t-elle une influence? Nous savons que les réfugiés présentent un risque particulièrement élevé, et nous devrions donc nous concentrer sur eux.
Nous savons aussi que les personnes qui ont un visa de travail et qui viennent d’un domaine de la santé – par exemple, des aides médicales, du personnel infirmier, des préposés aux soins à domicile ou des gardiens d’enfants – ces personnes ont un risque plus élevé de contracter la tuberculose après l’arrivée. En effet, dans leur pays d’origine, elles travaillaient dans le domaine de la santé et étaient plus souvent exposées à la tuberculose.
Donc, même parmi un grand groupe de migrants en bonne santé, si nous pouvions nous concentrer sur les personnes qui sont les plus susceptibles de réactiver la maladie, ce dépistage sélectif serait plus sécuritaire pour chaque patient, et ces patients seraient plus susceptibles de bénéficier d’un traitement préventif. Cela présentement également de bons avantages sur le plan de la santé publique. Donc, la question épineuse est « comment parvenir à offrir une thérapie préventive sur le plan individuel pour avoir un impact sur la santé publique globale? ».
Balakumar : Ma dernière question porte sur un souhait que le Dr Cooper a exprimé dans le cadre de la conférence End TB 2017, en l’occurrence celui d’enrayer la tuberculose en Alberta avant que sa fille atteigne l’âge adulte. Pour que cela se produise, la province devra s’attaquer à la tuberculose dans d’autres populations prioritaires, à savoir les communautés rurales, éloignées et autochtones. Et selon le DrCooper, le modèle de clinique virtuelle de la tuberculose en l’Alberta fait une différence à cet égard.
Cooper : L’élimination de la tuberculose avant que ma fille ne devienne une adulte est certainement une tâche ambitieuse. Vous avez raison, la clé serait de pouvoir fournir des services aux patients qui vivent en région éloignée, de pouvoir détecter une infection tuberculeuse latente chez des personnes à risque qui vivent en dehors de nos centres urbains, qui vivent dans des réserves ou des communautés autochtones.
Un autre défi en Alberta, c’est que les migrants ne vivent pas nécessairement dans les grandes villes, contrairement à la tendance. Beaucoup d’entre eux vivent dans des zones rurales ou de petites villes où se trouvent les emplois. Notre économie est fondée sur les ressources; donc, bon nombre d’emplois qui attirent les migrants se trouvent dans de petites villes ou dans des communautés éloignées, ce qui rend difficile l’obtention d’aide de la part d’experts.
En Alberta, on essaie depuis longtemps d’étendre notre programme pour répondre à ces besoins, parce que notre province est grande et que les gens sont répartis dans tous les coins, et l’expertise médicale est concentrée dans les villes. L’une des façons d’aborder ce problème est de mettre en place ce que nous appelons une clinique virtuelle ou une clinique centrale de lutte contre la tuberculose, et depuis Edmonton, là où se trouvent les médecins, on examine les dossiers des patients vivant en région éloignée. Ces dossiers sont recueillis sur le terrain par du personnel infirmier en santé publique qui se trouve dans ces régions. Donc, ce sont les infirmiers et infirmières qui s’occupent de tout dans la communauté, depuis les vaccins jusqu’aux maladies transmises par l’eau, en passant par le traitement de la tuberculose.
Ils évaluent les patients, recueillent les antécédents médicaux, effectuent des tests cutanés à la tuberculine, la radiographie pulmonaire et des cultures d’expectorations, au besoin. Les dossiers complets sont par la suite envoyés aux services centraux de la tuberculose où on les examine. En retour, on donne des conseils au personnel infirmier local sur la meilleure façon de gérer les patients.
Au besoin, on prévoit également des entrevues de télésanté avec des patients, que ce soit pour obtenir un consentement à un traitement thérapeutique ou l’obtention d’une meilleure information qui n’a pas été transmise par l’infirmier ou l’infirmière de santé publique sur place.
Des données ont été publiées sur ce programme, et on constate que la clinique virtuelle permet de répondre à la plupart des paramètres de rendement, de la même façon que les centres urbains et les cliniques de tuberculose d’Edmonton et de Calgary. Ces cliniques virtuelles permettent d’offrir des soins efficaces et sécuritaires aux patients.
Personnellement, je sais que les patients aiment la télésanté, qu’ils apprécient cette interaction avec le médecin. Or, pour les personnes pour qui il n’est pas possible de procéder ainsi, il faut une interaction étroite avec le personnel infirmier local de santé publique. Et nous savons aussi que le personnel infirmier apprécie le contact direct avec les patients, tout en sachant qu’un expert est là pour leur offrir le soutien nécessaire. À notre avis, nous pouvons fournir des soins de haute qualité, même à ceux qui ne peuvent pas se rendre à Edmonton.
Harp : Shivoan, merci de nous avoir transmis cette conversation avec le Dr Ryan Cooper, attaché aux Services de santé de l’Alberta.
Balakumar : Tout le plaisir est pour moi, Rick. Et merci aux personnes qui nous ont soumis des questions par le biais du bulletin du Centre de collaboration nationale des maladies infectieuses.
Harp : Merci également à tous nos auditeurs de la baladodiffusion sur la santé publique, intitulée « Infections en questions », produite par le Centre de collaboration nationale des maladies infectieuses.
La production de ce balado a été possible grâce à une contribution financière de l’Agence de la santé publique du Canada. Notez que les opinions qui y sont exprimées ne représentent pas nécessairement celles de l’Agence.
L’Université du Manitoba est l’organisation hôte du Centre de collaboration nationale des maladies infectieuses. Pour en savoir davantage, visitez le site à l’adresse ccnmi.ca.